Effort, algorithme anti-TRE et espace PR long
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse CRT
Chapitre Optimisation des délais AV et délais VV
N° 13
Patient
Femme de 71 ans, active, implantée d'un défibrillateur triple chambre Incepta dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée avec bloc indifférencié; à l'interrogation des mémoires, nombreux épisodes de TRE diagnostiqués par le dispositif.
Tracé
- cycle AS, RVP-LVP avec délai AV court (délai AV adaptable);
- cycle AS, RVP-MT LVPMT (maximal tracking rate: fréquence maximale de suivi);
- après 16 cycles AS-VPMT consécutifs, diagnostic de TRE réalisé par le dispositif;
- allongement de la PRAPV à 500 ms; l'activité atriale est détectée dans la PRAPV (AS) et ne synchronise pas de délai atrio-ventriculaire (onde P bloquée); conduction spontanée;
- poursuite de la tachycardie sinusale; le ventricule spontané est considéré comme une extrasystole ventriculaire par le dispositif qui allonge donc la PRAPV; l'onde P qui suit tombe également dans la PRAPV;
- perte de la resynchronisation prolongée avec poursuite des mêmes séquences: (AS)-LVS-RVS; chez cette patiente avec PR long, le délai entre la dépolarisation ventriculaire précédente et la dépolarisation atriale est court (< 200 ms), chaque onde P tombe dans la PRAPV et n'est donc pas synchronisée; la perte de resynchronisation perdure même quand la fréquence sinusale passe en-dessous de la fréquence maximale de suivi.
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Pour les dispositifs de la société Boston ScientificTM, les épisodes diagnostiqués TRE sont enregistrés dans les mémoires et il est possible de visualiser l'EGM correspondant (possible uniquement pour les stimulateurs Boston ScientificTM et AbbottTM). Cela permet au médecin de confirmer ou d'infirmer le diagnostic. Chez cette patiente resynchronisée, active, l'épisode de "TRE" enregistré correspond à une tachycardie sinusale d'effort. L'algorithme de diagnostic et d'interruption des TRE est basé sur la mise en évidence de 16 cycles VP-AS successifs à la fréquence maximale de suivi avec intervalles VP-AS stables puis sur l'allongement de la PRAPV à 500 ms sur un cycle. Il n'existe pas de phase de confirmation (pas de modification du délai AV pour vérifier l'existence d'une conduction rétrograde stable) pour différencier TRE et tachycardie sinusale. Le nombre de 16 cycles requis est plus important que pour les autres constructeurs (8 pour les 4 autres marques); le diagnostic de TRE nécessite donc une tachycardie relativement prolongée et stable à la fréquence maximale de suivi. Le profil d'une tachycardie sinusale correspond le plus souvent à une tachycardie d'accélération puis de décélération progressive avec une probabilité assez faible de maintien prolongé de la tachycardie exactement à la fréquence maximale de suivi. L'interrogation des mémoires retrouve toutefois fréquemment des épisodes de tachycardie sinusale faussement diagnostiqués TRE conduisant à la survenue d'une onde P non suivie d'une stimulation biventriculaire tous les 16 cycles ventriculaires. Chez les patients dépendants, dans la mesure où une seule activité atriale est bloquée, ces épisodes sont très rarement symptomatiques.
Chez cette patiente, la perte de stimulation biventriculaire se poursuit au-delà de ce battement déficitaire du fait de l'existence d'un intervalle PR long et d'une PRAPV trop longue pour la fréquence. Il est possible de programmer une PRAPV dynamique avec une valeur relativement courte au maximum de l'effort d'autant plus que le risque de TRE est limité (même si non nul) chez cette patiente avec absence de conduction rétrograde au cours de la consultation (il est possible d'imaginer que la conduction rétrograde réapparaisse dans des conditions particulières comme l'effort).
L'algorithme de préférence du suivi atrial (bases de fonctionnement expliquées dans le chapitre sur les paramètres de base) a également été spécifiquement conçu pour répondre à ce type de problème (succession de cycles ventriculaires spontanés, l'activité atriale étant détectée dans la PRAPV).