Paramètres programmés

Tracé
N° 2
Constructeur Boston Scientific Prothèse CRT Chapitre Interrogation
Tracé
  1. les spécificités de la programmation des paramètres de défibrillation d’un dispositif Boston ScientificTM sont détaillées dans le chapitre portant sur la défibrillation; il est à noter que pour un défibrillateur triple chambre, l’algorithme de discrimination début-stabilité (plutôt que l'algorithme RHYTHM-ID basé sur l'analyse de la morphologie) est programmé en nominal dans la zone de TV;
  2. les spécificités de la programmation des paramètres de gestion des arythmies atriales d’un dispositif Boston ScientificTM sont détaillées dans le chapitre portant sur la stimulation; le risque de fibrillation auriculaire étant très élevé chez les patients resynchronisés, le repli doit être programmé de façon systématique; quand le patient est en fibrillation auriculaire, une fréquence minimale légèrement augmentée (70/minute par exemple) avec asservissement peut permettre d’accroitre le pourcentage de stimulation biventriculaire;
  3. fréquence minimale et mode de stimulation; le réglage de la fréquence minimale a un impact direct sur le pourcentage de stimulation atriale. Chez les patients sans dysfonction sinusale, la fréquence minimale doit probablement être réglée de façon à réduire au maximum le pourcentage de stimulation atriale ce qui permet une activation atriale plus physiologique mais permet également de réduire la consommation et ainsi de préserver la batterie. Le mode VDD tout comme le mode DDD peuvent être programmés dans ce cadre, le mode DDI devant être évité. Chez les patients avec dysfonction sinusale au repos qu’elle soit intrinsèque ou induite par un traitement bétabloquant, une stimulation atriale est nécessaire avec programmation du mode DDD avec asservissement si insuffisance chronotrope. Le mode VDDR doit être évité. Il n’existe pas pour l’instant de consensus définissant une fréquence minimale optimale pour tous les patients. Tout au plus, il semble qu’une fréquence de base autour de 50-60 bpm soit associée avec un meilleur débit cardiaque sans augmentation de la consommation en oxygène par rapport à une fréquence à 40 battements/minute. De même, une fréquence cardiaque de repos trop élevée (> 70 battements/minute) est probablement à éviter. Chez certains patients présentant de nombreuses extrasystoles ventriculaires ou des épisodes de TV lente, une augmentation de la fréquence minimale peut toutefois permettre de réduire la charge en arythmie et d’augmenter le pourcentage de stimulation biventriculaire. L’efficacité de ce type de programmation est cependant souvent temporaire et partiellement efficace. Il est possible de programmer l'algorithme de préférence à la stimulation atriale dont l'objectif est de réduire la survenue de fibrillation atriale en augmentant la fréquence minimale pour forcer la stimulation atriale. L’effet bénéfique de ce type d’algorithme chez les patients resynchronisés reste à démontrer.Fréquence maximale de suivi: une proportion importante des patients resynchronisés présente un rythme sinusal, une conduction auriculo-ventriculaire préservée et une fonction chronotrope correcte. En pratique, la fréquence cardiaque maximale est souvent programmée trop basse. Cela s’accompagne d’une perte de la stimulation biventriculaire au maximum de l’effort chez les patients non dépendants ou d'un phénomène de Wenckebach chez les patients dépendants. Il est donc souvent nécessaire de programmer une fréquence cardiaque maximale de l'ordre de 130 à 150 battements/minute surtout si une épreuve d’effort documente une perte de capture à l’effort. La qualité des algorithmes de repli actuels est tout à fait satisfaisante, ce qui limite le risque de stimulation rapide prolongée lors d’un passage en fibrillation auriculaire. Il existe toutefois lors d'un épisode de repli sur arythmie atriale une certaine latence en fonction de la programmation (nombre de cycles d'entrée, durée, baisse progressive de la fréquence de stimulation ventriculaire) avant le retour à la fréquence de base, avec chez certains patients quelques secondes de stimulation à la fréquence maximale de suivi. Quand ce paramètre est programmé à une fréquence supérieure à 130-140 bpm, des palpitations courtes peuvent être ressenties par le patient.
    PPVG: la période de protection du ventricule gauche correspond à la durée suivant une détection ventriculaire gauche sans stimulation ventriculaire gauche possible (protection pour éviter de stimuler dans la période vulnérable d’une extrasystole ventriculaire provenant du ventricule gauche);
  4. une mesure de seuil automatique est programmable pour les 2 sondes droites;
  5. une des spécificités des dispositifs Boston ScientificTM est de permettre une détection par la sonde ventriculaire gauche; en l'absence de détection par la sonde gauche, certaines extrasystoles provenant du ventricule gauche peuvent être détectées de façon très tardive par la sonde ventriculaire droite (délai entre début de l'extrasystole ventriculaire gauche et signal détecté par la sonde droite pouvant parfois dépasser 150 ms) avec un risque de stimulation en période vulnérable en l'absence d'inhibition. Une détection précoce de l'extrasystole par la sonde gauche permet d'éviter ce phénomène. Le fonctionnement de la  détection ventriculaire gauche est basé somme pour les sondes droites sur un contrôle automatique de gain. La valeur nominale de la sensibilité ventriculaire gauche est de 1 mV. Quand une sonde ventriculaire gauche quadripolaire est implantée, 8 configurations de détection ventriculaire gauche sont programmables. La période réfractaire ventriculaire gauche est également programmable. La programmation d’une période réfractaire ventriculaire gauche longue augmente la fenêtre de protection ventriculaire gauche en augmentant la période où la stimulation est inhibée par une détection par la sonde gauche.
  6. 6: comme expliqué précédemment, il est possible de programmer 17 configurations différentes de stimulation ventriculaire gauche et 8 configurations de détection ventriculaire gauche;
  7. l'algorithme "Préférences de suivi" a pour fonction de permettre d'éviter la répétition de séquences caractéristiques, activité atriale détectée dans la PRAPV suivie d'un ventricule spontané, entrainant une baisse du pourcentage de stimulation biventriculaire; ce type de séquence peut survenir préférentiellement chez les patients avec intervalle PR allongé quand la durée de la PRAPV a été programmée relativement longue; à la suite le plus souvent d'une extrasystole ventriculaire, l’onde P qui suit peut tomber dans la PRAPV et donc ne pas déclencher de délai AV; un premier cycle VS correspondant à la conduction spontanée peut être observé; pour une fréquence cardiaque donnée, l'intervalle RP est d'autant plus court que l'intervalle PR est long majorant la probabilité que l'onde P qui suit soit également détectée dans la PRAPV avec répétition de séquences (AS)-VS; la probabilité que ces séquences démarrent et se poursuivent est d’autant plus importante que l'algorithme conduisant à une prolongation temporaire de la PRAPV après une  extrasystole ventriculaire est programmé (induction de la séquence) et que le patient présente un PR long (entretien du phénomène). La programmation d’une PRAPV dynamique avec adaptation de la PRAPV en fonction de la fréquence cardiaque en cours (plus la fréquence est lente, plus la PRAPV est longue) peut également favoriser sa survenue. Chez les patients resynchronisés il faut donc se poser la question au cas par cas de la programmation de ces différents algorithmes. Pour interrompre cette succession de cycles (AS)-VS et récupérer une stimulation biventriculaire, il est possible de programmer l’algorithme Préférences de suivi (Nominal ON). Si pour deux cycles consécutifs, un ventricule détecté est précédé d’une oreillette détectée mais tombant dans la PRAPV, l’appareil réduit la PRAPV jusqu’à ce qu’une stimulation ventriculaire suivant l’oreillette soit rétablie. La PRAPV est réduite à la durée du blanking atrial post détection ventriculaire, le délai AV est allongé pour ne pas dépasser la fréquence maximale, la PRAPV réduite est maintenue jusqu’à ce qu’une stimulation ventriculaire au délai AV programmé intervienne.crt_2.png
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