Seuil automatique ventriculaire gauche

Tracé
N° 6
Constructeur Boston Scientific Prothèse CRT Chapitre Stimulation ventriculaire gauche
Patient

Homme de 64 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Autogen dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée avec bloc de branche gauche; enregistrement d'une mesure automatique du seuil ventriculaire gauche.

Tracé

Quatre canaux sont disponibles: le canal atrial, le canal ventriculaire droit, le canal ventriculaire gauche et le canal de réponse évoquée qui permet de valider la mesure réalisée automatiquement par le dispositif;

  1. détection atriale et stimulation ventriculaire gauche efficace (3 stimuli à 1.2 V puis baisse de l'amplitude de 0.1 V); stimulation ventriculaire droite 80 ms après la stimulation ventriculaire gauche;
  2. perte de capture ventriculaire gauche à 0.9 V correctement diagnostiquée par le dispositif (LOC: loss of capture); modification nette de l'aspect sur le canal de réponse évoquée; stimulation ventriculaire droite de secours efficace avec détection ventriculaire gauche;
  3. deuxième stimulus consécutif inefficace; diagnostic de perte de capture par le dispositif; seuil évalué à 1 V.
Commentaires

Le fonctionnement du seuil automatique ventriculaire gauche est très proche de celui décrit pour la sonde ventriculaire droite. La fonction PaceSafe VG est disponible pour toutes les configurations de stimulation unipolaire et bipolaire mais n’est pas disponible pour les défibrillateurs IS4 (sonde quadripolaire). Le seuil automatique ventriculaire gauche mesuré en ambulatoire a lieu toutes les 21 heures aux paramètres suivants : délai AV stimulé à 140 ms; délai AV détecté à 110 ms; une stimulation ventriculaire droite intervient en secours tout au long du test VG avec un délai de -80 ms (pré-excitation VG de 80 ms); l’amplitude de départ correspond à l’amplitude maximale qui est programmable; l’amplitude de stimulation diminue par pas de 0.5 V au delà de 3.5 V puis par pas de 0.1 en deçà de 3.5 V. La mesure du seuil est basée sur l’analyse de la réponse évoquée. Le canal de Réponse évoquée est un canal de détection unipolaire qui utilise l’électrode distale ou l’électrode proximale VG, en fonction de la configuration de stimulation programmée. Si l’adaptation automatique ventriculaire gauche est programmée, à la suite de la mesure toutes les 21 heures, l’amplitude délivrée est adaptée avec une marge programmable (entre 0.5 et 2.5 V) sans vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture (concept d'autoseuil). L’amplitude ventriculaire gauche n’est pas ajustée uniquement par rapport à la dernière mesure mais en ajoutant la marge de sécurité programmable au seuil maximum des 7 derniers tests ambulatoires réussis. Cela permet une augmentation rapide de l'amplitude si une augmentation subite du seuil est observée. En revanche, une seule valeur basse du seuil ne réduit pas l'amplitude de stimulation.

Le réglage de l'amplitude de stimulation ventriculaire gauche est parfois difficile en raison de seuils élevés ou de l'existence d'une stimulation diaphragmatique (marge étroite de programmation). La réalisation de seuils automatiques avec adaptation de l'amplitude (possibilité de marge faible) peut permettre de réduire le risque de surconsommation quand les seuils sont relativement élevés. De même, la programmation de marges faibles (valeur minimale de 0.5 V) peut permettre de maintenir une capture ventriculaire gauche efficace sans stimulation diaphragmatique quand la marge de programmation est étroite.