Déplacement de sonde ventriculaire gauche

Tracé
N° 1
Constructeur Medtronic Prothèse CRT Chapitre Stimulation ventriculaire gauche
Patient

Homme de 64 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée primitive avec bloc de branche gauche; 3 mois après l’implantation, patient non répondeur avec symptomatologie non modifiée (dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne); interrogation du défibrillateur qui retrouve 100% de stimulation  biventriculaire.

Tracé

Sur ces tracés, la première ligne correspond à l’électrocardiogramme de surface avec les marqueurs superposés, la seconde à l’EGM ventriculaire droit bipolaire, la troisième à l’EGM atrial bipolaire et la dernière à l’EGM Distale VG/Spire VD;

  1. rythme spontané auriculaire et stimulé en biventriculaire;
  2. modification de la programmation (stimulation mono-ventriculaire droite);
  3. en stimulation ventriculaire droite seule, l’aspect électrocardiographique de surface et endocavitaire est strictement identique à celui observé en stimulation biventriculaire suggérant une absence de capture ventriculaire gauche;

Mesure du seuil de stimulation ventriculaire gauche (VDI 90 battements/minute);

  1. stimulation ventriculaire gauche inefficace;
  2. la stimulation ventriculaire gauche capture l’oreillette gauche; la dépolarisation atriale est détectée par le canal auriculaire droit après le délai de conduction entre oreillette gauche et oreillette droite;
  3. l’activation atriale est conduite au ventricule; le signal ventriculaire est ample sur le canal de détection ventriculaire droite; il n’y a pas de marqueur ventriculaire car ce signal tombe dans le blanking ventriculaire post-stimulation ventriculaire; le délai signal atrial droit détecté - signal ventriculaire droit détecté est relativement court, le délai entre oreillette gauche et ventricule droit est lui plus long et correspond au délai de conduction entre oreillette et ventricule;
  4. perte de capture atriale par la sonde ventriculaire gauche;
  5. nouvelle stimulation inefficace;
  6. le signal ventriculaire spontané est détecté par la sonde ventriculaire droite car il n’est pas dans le blanking;

La sonde ventriculaire gauche de ce patient s’était déplacée et avait reculé dans le sinus coronaire; il a bénéficié d’un repositionnement dans une veine latérale; contrôle du défibrillateur 2 jours après la réimplantation;

  1. stimulation ventriculaire droite;
  2. modification de la programmation et programmation d'une stimulation biventriculaire;
  3. aspect modifié de l’électrocardiogramme suggérant une stimulation ventriculaire gauche efficace.
Commentaires

Différentes voies d'abord ont été proposées pour permettre de stimuler le ventricule gauche: la voie trans-veineuse, de loin la plus utilisée, avec positionnement de la sonde dans une branche du sinus coronaire, la voie transseptale qui permet une stimulation endocardique, la voie épicardique après abord chirurgical qui constitue le recours le plus classique en cas d'échec de l'abord traditionnel et une voie encore expérimentale avec ponction directe de l’espace péricardique par abord transcutané. L'abord trans-veineux représente la voie de référence utilisée en première intention dans une majorité de centres parce qu'il est associé avec une faisabilité élevée et un risque de complications limité. La stabilité de la sonde constitue toutefois une limite avec un risque de micro ou de macro-déplacement plus élevé que pour une sonde endocavitaire.

Ce tracé permet d'insister sur un des points essentiels de l'interrogation d'un défibrillateur triple chambre. Un pourcentage de stimulation biventriculaire proche de 100% est un prérequis nécessaire mais non suffisant à une bonne réponse à la resynchronisation. En effet, stimulation biventriculaire n’équivaut pas à capture biventriculaire effective. Chez ce patient, l’interrogation des mémoires retrouvait une stimulation biventriculaire permanente (100% de stimulation), mais l’électrocardiogramme révélait un aspect caractéristique de stimulation ventriculaire droite apicale : QRS large positif en DI, négatif en DII, DIII, aVF et V1. La sonde ventriculaire gauche s’était déplacée et avait reculé pour se positionner à proximité d’une veine atriale gauche expliquant l’aspect particulier du test de seuil de stimulation ventriculaire gauche. Cette perte de capture ventriculaire gauche expliquait la non réponse de ce patient. Les futures plateformes de défibrillateur resynchronisation pourraient être équipées d'algorithmes permettant de confirmer non pas la stimulation mais la capture effective ventriculaire gauche.