Seuil VG sur sonde bipolaire

Tracé
N° 3
Constructeur Medtronic Prothèse CRT Chapitre Stimulation ventriculaire gauche
Patient

Homme de 70 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D avec positionnement d’une sonde Medtronic 4194 dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche gauche; trois jours après l’implantation, seuil ventriculaire gauche réalisé dans les différentes configurations de stimulation ventriculaire gauche (stimulation DDD 90 battements/minute, décrément en amplitude, largeur d’impulsion 0.4 ms).

Tracé
  1. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration distale VG – spire VD;
  2. perte de capture VG à 0.5 V (seuil à 0.75 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  3. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration distale VG – anode VG;
  4. perte de capture VG à 0.5V (seuil à 0.75 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  5. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration anode VG – distale VG;
  6. perte de capture VG à 2V (seuil à 2.25 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  7. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration anode VG – spire VD;
  8. perte de capture VG à 3V (seuil à 3.25 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique.
Commentaires

Chez un patient implanté d’un défibrillateur triple chambre MedtronicTM connecté à une sonde ventriculaire gauche bipolaire, 4 configurations de stimulation ventriculaire gauche sont programmables: distale VG – spire VD, distale VG – anode VG, anode VG – spire VD et anode VG – distale VG. Différents éléments peuvent plus ou moins influer sur le choix de la programmation à privilégier: l’existence d’une stimulation diaphragmatique, l’impact hémodynamique, le seuil de stimulation et l’impédance. La configuration de stimulation ventriculaire gauche choisie doit permettre d'assurer une capture effective et permanente en maintenant une marge de sécurité suffisante, sans stimulation du nerf phrénique, tout en limitant l’énergie utilisée afin d’accroître la longévité du dispositif. Chez ce patient, la sonde ventriculaire gauche était positionnée dans une veine antéro-latérale et aucune configuration n’était associée avec une stimulation phrénique même pour des amplitudes importantes. Sur ce type de sonde ventriculaire gauche, les 2 électrodes sont proches, ce qui explique un aspect électrocardiographique identique (confirmé sur un ECG 12 dérivations) quelle que soit la configuration choisie. Il paraît donc logique de penser que la configuration choisie aura peu d’influence sur l’impact hémodynamique. Le choix de la configuration à privilégier ne dépendait donc pas de ces 2 premiers paramètres. En revanche, le seuil de stimulation différait sensiblement en fonction de la configuration choisie. Quand l’électrode distale servait de cathode (configurations distale VG – spire VD et distale VG – anode VG), le seuil de stimulation était inférieur à 1 Volt pour 0.4 ms. A l'inverse, quand l'électrode proximale servait de cathode (configurations anode VG – distale VG et anode VG – spire VD), le seuil de stimulation était plus élevé (>2 Volts pour 0.4 ms). Cette différence est fréquemment observée, la sonde 4194 possédant une bague anodique de grande surface ce qui diminue la densité de courant aux bords de l’électrode et augmente donc le seuil. Le choix de la configuration aura chez ce patient une influence importante sur l’amplitude délivrée nécessaire pour obtenir une marge suffisante et donc une influence majeure sur la consommation et sur la durée de vie du dispositif. Le quatrième paramètre à intégrer dans la réflexion est la valeur d'impédance de stimulation. Toutes choses étant égales par ailleurs, il est préférable de programmer la configuration de stimulation qui offre l’impédance la plus élevée, puisque l’énergie consommée par l’appareil est inversement proportionnelle à la valeur de l’impédance. Lorsque le seuil VG est élevé, ce paramètre est important à prendre en compte.

 

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