Choc électrique sur FV
Tracé
Constructeur Abbott
Prothèse DAI
Chapitre Thérapies
N° 26
Patient
Patient de 69 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Atlas dans le cadre d’une mort subite récupérée ; consultation pour syncope puis choc électrique ; patient en BAV et FA chronique ; Principaux paramètres programmés - Une seule zone de FV à 222 battements/minute - 16 cycles en zone de FV sont nécessaires au diagnostic - Sensibilité programmée à 0.2 mV - Chocs programmés : cathodique, mono coil avec durée d’impulsion fixe; - Mode de stimulation VVI 80 battements/minute ; mode post-choc VVI 60 battements/minute
Tracé
- rythme stimulé dans le ventricule à la fréquence minimale (80 battements/minute); ESV ;
- doublet ventriculaire ;
- même séquence, rythme stimulé ventriculaire et doublet ventriculaire avec démarrage d’une fibrillation ventriculaire ; les premiers cycles sont non classés (intervalle en zone de FV mais discordance avec la moyenne des cycles précédents toujours dans la zone sinusale) ;
- mode épisode (VVI identique au mode permanent programmé) après 4 cycles F ;
- défauts de détection sur des ventricules de petite amplitude (autogain 1.4 mm/mV) entrainant un retard au diagnostic de l’épisode ;
- détection d’un épisode de FV (après 16 cycles F), déclenchement de l’enregistrement de l’EGM et début de la charge des condensateurs (*) ; confirmation de l’arythmie pendant la charge (F souligné) ;
- charge des condensateurs avec persistance de défauts de détection ; au départ existence de cycles non classés (intervalle analysé en zone sinusale, moyenne des 4 cycles précédents FV) ;
- persistance de la sous-détection et cycle VS (concordance entre cycle analysé et moyenne cycles précédents) ;
- pendant la charge, à la suite de ce VS, les cycles en zone de FV sont étiquetés R soulignés et non plus F soulignés ;
- choc électrique en fin de charge ; à noter que le second cycle suivant la fin de charge est non classé ; le choc électrique n’est donc pas délivré sur ce cycle, l’appareil attend le cycle rapide suivant (intervalle instantané à 172 ms en zone de FV et intervalle moyen également en zone de FV) pour délivrer son choc ;
- choc électrique efficace, fin de l’arythmie et diagnostic de retour sinusal (redétection sinusale programmée sur rapide : 3 intervalles) ; mode post-choc : VVI 60 battements/minute ;
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Comme pour le tracé précédent, ce tracé illustre la fonction principale du défibrillateur qui est la prévention de la mort subite. L’arythmie est d’emblée extrêmement rapide, polymorphe et désorganisée. Toute tentative de réduction de ce type d’arythmie par stimulation anti-tachycardique semble vouée à l’échec et le choc électrique reste la thérapie de référence dans ce cadre. Aucune discrimination de l’origine de l’arythmie n’est réalisée dans cette gamme de fréquence. Une thérapie par choc électrique de FV nécessite dans un premier temps une détection correcte de ventriculogrammes rapides souvent de faible amplitude. Cela nécessite la programmation de périodes réfractaires courtes et d’une sensibilité élevée et adaptative. Chez ce patient, la qualité de la détection est très moyenne même si au final la thérapie est effectivement délivrée. Plus que l’amplitude des signaux, une variabilité importante de cette amplitude d’un cycle à l’autre peut être la cause d’une sous-détection. Le choc électrique est efficace avec une impédance élevée. Il semble légitime dans ce cadre d’avoir programmé une optimisation de la durée d’impulsion plutôt qu’un tilt fixe. A noter qu’initialement, les défibrillateurs Saint Jude Médical étaient programmés avec une polarité de choc nominale cathodique (cathode dans le ventricule, anode au boitier). Aujourd’hui, des chocs anodiques sont programmés en nominal (anode dans le ventricule, cathode au boitier).