Fonctionnement de l'algorithme SecureSense™ et dysfonction de sonde

Tracé
N° 6
Constructeur Abbott Prothèse DAI Chapitre Securesense
Patient

Homme de 52 ans implanté d'un défibrillateur Abbott simple chambre Fortify Assura™ VR en prévention secondaire (mort subite récupérée sur une myocardiopathie ischémique); alerte de télémédecine + alerte patient (vibration) conduisant à une consultation anticipée en rapport avec 13 épisodes diagnostiqués bruit de sonde V ou surdétection V non soutenue par le dispositif; seuil de stimulation ventriculaire stable et détection ventriculaire correcte; légère baisse de la valeur de l'impédance de stimulation; 2 zones de détection sont programmées (FV à 200 bpm, 300 ms et TV à 181 bpm, 330 ms); algorithme SecureSense™ sur ON (coïl VD à boîtier);

Tracé

Tracé 2A: épisode de bruit sonde V

  1. rythme sinusal; on retrouve sur la première partie du tracé des marqueurs VS2 sur le canal de discrimination; à partir de ce cycle, interruption des marqueurs VS2 correspondant à une désactivation du compteur de bruit après 255 cycles VS ou VP;
  2. premier cycle court (-) sur le canal bipolaire; ce cycle court correspond à l'existence d'une surdétection sur le canal bipolaire (signal de très faible amplitude précédant le QRS);
  3. second cycle court (-) sur le canal bipolaire; début du warm-up de 350 ms avant la réactivation du compteur de bruit;
  4. premiers cycles classés F incrémentant le compteur de FV; persistance de la surdétection sur le canal bipolaire sans détection sur le canal de discrimination;
  5. détection correcte des complexes QRS sur le canal de discrimination sans surdétection; le compteur de bruit est activé (après 2 cycles rapides sur le canal bipolaire + 350 ms);
  6. incrément en parallèle du compteur de FV et du compteur de bruit (cycles courts sur le canal bipolaire et absence de cycles courts sur le canal de discrimination);
  7. le compteur de FV est rempli (12); le compteur de bruit est ≥ 10 conduisant au diagnostic de bruit de sonde VD et entrainant une inhibition des thérapies;
  8. diagnostic de retour sinusal après 3 cycles VS consécutifs (absence de surdétection);

Tracé 2B: épisode de surdétection V non soutenue (même patient)

  1. rythme sinusal; l'existence de marqueurs VS2 sur le canal de discrimination montre que le compteur de bruit est activé et qu'il a été incrémenté avant le début du tracé;
  2. surdétection avec cycle court sur le canal bipolaire (-) incrémentant le compteur de bruit (absence de surdétection sur le canal de discrimination);
  3. le compteur de bruit est à 10 (10 cycles courts sur le canal bipolaire, certains n'étant pas visualisables sur ce tracé et absence de cycles longs sur le canal de discrimination) alors que le compteur de FV ou de TV n'est pas rempli; diagnostic de surdétection V non soutenue (SNS);
Commentaires

Ce tracé permet d'insister sur certains éléments caractéristiques du fonctionnement de l'algorithme SecureSense™ lors d'un épisode de dysfonction de sonde:

  1. on retrouve des marqueurs VS2 dès le début du tracé, ce qui indique que le compteur de bruit a été activé au préalable. Une fois activé, la désactivation du compteur de bruit n'est pas immédiate même si l'arythmie ou la surdétection ayant causé l'activation s'interrompent, puisque 255 cycles VS ou VP sur le canal bipolaire sont nécessaires. Le compteur de bruit reste donc actif sur une durée prolongée (plus de 4 minutes pour une fréquence à 60 bpm). Cette latence permet de mettre en évidence des problèmes de surdétection même quand ils sont extrêmement intermittents et que les compteurs d'arythmie n'ont pas le temps de se remplir ce qui constitue un avantage majeur de cet algorithme. L'existence répétée de séquences incluant par exemple un seul cycle surdétecté (VS,VS,VS, VS, -) conduit à l'incrémentation progressive du compteur de bruit et à l'enregistrement d'un épisode de bruit non soutenu dans les mémoires ce qui permet une capacité de diagnostic des problèmes de surdétection bien supérieure à celle des dispositifs traditionnels où l'existence d'épisodes d'arythmie ventriculaire non soutenue (nombre minimum de cycles consécutifs) ou soutenue est requis pour déclencher un enregistrement.
  2. il s'agit d'une version ancienne de l'algorithme SecureSenseTM ce qui explique la dénomination bruit de sonde V. Cet algorithme a été initialement pensé pour prévenir la survenue de thérapies inappropriées sur dysfonction de sonde ce qui est effectivement le cas dans cet exemple. L'expérience a montré toutefois que cet algorithme est également efficace pour mettre en évidence d'autres types de surdétection, la dénomination a donc été modifiée en "épisode de surdétection ventriculaire".
  3. à la phase initiale d'une dysfonction de sonde, la surdétection peut n'être observée que sur le canal bipolaire et être absente sur le canal de discrimination; cette discordance constitue la base du fonctionnement de l'algorithme. Le compteur de bruit s'incrémente pour chaque cycle court sur le canal bipolaire, l'absence de cycles courts sur le canal de discrimination expliquant qu'il ne soit pas remis à 0. Les thérapies inappropriées sont donc inhibées ce qui constitue un avantage majeur en termes de qualité de vie et de pronostic.
  4. une thérapie inhibée par SecureSenseTM déclenche une notification-patient et une alerte de télémédecine ce qui permet de réduire le délai entre le diagnostic de dysfonction porté par le dispositif et la prise en charge médicale, un élément essentiel pour prévenir les thérapies inappropriées. Il parait évident que si l'algorithme SecureSenseTM permet un diagnostic rapide de dysfonction de sonde et une réduction du risque de thérapies inappropriées, un changement de la sonde dysfonctionnelle s'impose. En effet, il n'est pas recommandé de se reposer uniquement sur l'algorithme pour éviter sur le long terme la survenue de thérapies inappropriées, la dégradation de la sonde ayant tendance à se majorer avec le temps.