Discrimination double chambre entre TV 1/1, double tachycardie et TSV avec aberration de conduction

Tracé
N° 26
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Homme de 66 ans implanté d'un défibrillateur Autogen dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique.

Tracé
  1. rythme sinusal;
  2. début d'une tachycardie sur un ventricule prématuré (en faveur du diagnostic de TV);
  3. après 3 cycles consécutifs classés TV, début de l'analyse de la morphologie; les cycles ne sont pas corrélés par rapport à référence (marqueur U);
  4. initialement conduction rétrograde 1/1; sur un cycle, absence de conduction rétrograde confirmant le diagnostic de TV (diagnostic de certitude);
  5. reprise d'une conduction rétrograde en 1/1;
  6. en fin de durée, diagnostic de TV; le critère Fréq. V > Fréq. A n'est pas vérifié, les vecteurs ne sont pas corrélés (RID-); le dispositif analyse alors le critère Fib.A et la stabilité; le rythme est considéré comme stable conduisant au diagnostic de TV;
  7. burst;
  8. burst inefficace et poursuite des thérapies (reste du tracé non visualisé);
Patient

Homme de 65 ans implanté en prévention primaire d’un défibrillateur double chambre Teligen dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère; QRS fin au repos; palpitations.

Tracé
  1. activité atriale rapide (probable tachycardie atriale) avec conduction atrio-ventriculaire rapide et variable avec alternance cycles VS, TV puis FV;
  2. critère 8/10 satisfait (V-Epsd);
  3. à la fin de la durée, décision de ne pas traiter devant l’existence d’un rythme compatible avec une FA avec aberration de conduction: Fréq. V > Fréq. A. non vérifié, absence de corrélation entre vecteurs en tachycardie et vecteur de référence (moins de 3 cycles/10 avec vecteur corrélé), fréquence atriale > seuil de fréquence Fib A, rythme ventriculaire instable (valeur de stabilité > seuil programmé de 30 ms); l’analyse du tracé montre la variabilité de l’aspect des ventriculogrammes au niveau du canal de choc avec élargissement sur les cycles les plus courts expliquant l'absence de corrélation (aberration de conduction, bloc de branche fonctionnel);
  4. poursuite de l’analyse cycle à cycle sans modification du diagnostic (FA conduite avec aberration de conduction).
Commentaires

Comme expliqué précédemment, les 2 premières étapes de l'arbre diagnostique permettent de bien discriminer la majorité des TV (Fréq. V > Fréq. A) et la majorité des TSV (RID+). Quand ces 2 critères ne sont pas vérifiés (ce qui correspond à un nombre relativement limité de tracés), il reste à discriminer bitachycardie (TV + FA ou flutter), TV avec conduction rétrograde 1/1 et TSV avec aberration de conduction. Pour cela, le dispositif recherche la présence d'une fréquence atriale compatible avec une FA en comparant les différents intervalles atriaux par rapport à un seuil programmé (seuil de fréquence Fib A) et analyse la stabilité de la fréquence ventriculaire. Si la fréquence atriale est compatible avec une FA, le critère de stabilité détermine le diagnostic: si le rythme est jugé stable (premier tracé), le dispositif suspecte une bitachycardie, conclut TV et délivre les thérapies; si le rythme est jugé instable, le dispositif suspecte une FA avec aberration de conduction et inhibe les thérapies.

Le paramètre "Seuil de fréquence de Fib A" peut être programmé sur un défibrillateur double ou triple chambre (sonde auriculaire indispensable) en choisissant l’option RhythmID ou l'option début/stabilité. L’analyse du paramètre Seuil de fréquence de Fib A est réalisée obligatoirement en association avec le paramètre de Stabilité. L’analyse atriale commence à l’initialisation de la détection de la tachyarythmie ventriculaire (après les 3 cycles rapides ventriculaires initiaux indispensables à l'initialisation de la détection). Chaque intervalle atrial est classé plus rapide ou plus lent que l’intervalle du Seuil de la fréquence Fib A. La valeur nominale de ce seuil est de 170 battements/minute. Lorsque 6 des 10 derniers intervalles sont considérés comme plus rapides que le Seuil de fréquence Fib A, l’appareil retient le diagnostic de FA en fin de durée. Pendant la durée, le rythme atrial est monitoré: tant que 4 des 10 intervalles restent classés rapides, la FA est considérée comme présente.

Le paramètre "Stabilité" est disponible sur les plateformes de défibrillateur simple, double et triple chambre en choisissant l’option RhythmID ou l’option début/stabilité. La valeur nominale est de 30 ms pour les défibrillateurs simple chambre et de 20 ms pour les défibrillateurs double ou triple chambre. Il est possible de programmer indépendamment différentes valeurs de stabilité: stabilité initiale, stabilité post-choc et le paramètre choc si instable (recherche d'une arythmie polymorphe en zone de TV). L’analyse de la stabilité s’effectue en mesurant le degré de variabilité des intervalles RR de la tachycardie. Les différences entre cycles ventriculaires, ainsi qu’une différence moyenne, sont calculées tout au long de la Durée. Le calcul de la stabilité démarre quand le critère 8/10 est rempli (V-Epsd). Le calcul de la variance moyenne se base initialement sur l'analyse de la différence de durée des 4 derniers intervalles précédant le marqueur V-Epsd. Tous les cycles ventriculaires détectés sont ensuite intégrés pour le calcul de la variance qui est ajustée cycle à cycle. En fin de durée, la variance en cours est comparée au seuil programmé.     

 

Les 2 tracés permettent de résumer ces différents éléments: dans les 2 cas, le critère Fréq. V > Fréq. A n'est pas vérifié et les vecteurs ne sont pas corrélés (RID-). Pour le premier patient qui présente une TV avec conduction 1/1, le rythme est stable et le dispositif conclut TV et délivre les thérapies. Pour le second patient qui présente une FA conduite avec aberration de conduction (bloc de branche fonctionnel), le rythme est instable avec une fréquence atriale compatible avec une FA et le dispositif conclut TSV et inhibe les thérapies.