Discrimination double chambre, FA et thérapies inappropriées

Tracé
N° 29
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Homme de 62 ans, avec myocardiopathie dilatée, implanté d’un défibrillateur triple chambre Fortify dans le cadre d’une mort subite récupérée; consultation pour palpitations puis choc électrique.

Tracé
  1. FA avec conduction atrio-ventriculaire rapide et variable; alternance cycles stimulés (RVP-Tr), cycles spontanés en zone sinusale (RVS) ou en zone de TV (VT); 
  2. V-Epsd (8/10 cycles en zone de TV) avec diagnostic de début progressif; on ne note pas réellement de cassure dans la fréquence ventriculaire expliquant l’absence de début brutal (Gradl);
  3. à la fin de la durée, diagnostic de FA conduite sur l’irrégularité du rythme ventriculaire; inhibition des thérapies;
  4. le critère de persistance 6/10 n’est plus vérifié sur ce cycle;
  5. le critère initial 8/10 puis la persistance 6/10 durant la durée post-redétection sont de nouveau vérifiés; diagnostic de FA conduite; fréquence atriale > seuil de fréquence Fib A; rythme instable; inhibition des thérapies;
  6. poursuite de l’analyse cycle à cycle et  inhibition des thérapies;
  7. stabilisation du rythme; le rythme ventriculaire est maintenant jugé stable; suspicion de bitachycardie (FA + TV) et décision de traiter;
  8. première salve d’ATP;
  9. échec de la salve ; redétection en zone de TV;
  10. seconde salve d’ATP;
  11. troisième salve d’ATP;
  12. quatrième salve d’ATP;
  13. cinquième salve d’ATP;
  14. sixième salve d’ATP;
  15. charge des condensateurs;
  16. fin de charge;
  17. choc électrique de 21 Joules;
  18. probable réduction de l’arythmie auriculaire; probable tachycardie sinusale avec conduction auriculo-ventriculaire et ESV.
Commentaires

Cet épisode correspond très vraisemblablement à une FA conduite initialement bien discriminée par le dispositif. Le rythme auriculaire est rapide, le rythme ventriculaire est considéré comme instable et les thérapies sont inhibées. Dans un second temps, le rythme ventriculaire se stabilise, ce qui est relativement classique pour les FA conduites dont la fréquence ventriculaire dépasse 160 battements/minute. Dans le doute entre FA conduite régularisée et bitachycardie, le dispositif privilégie la sensibilité sur la spécificité et délivre les thérapies. En redétection, aucune discrimination supplémentaire n’est programmée; la fréquence ventriculaire restant élevée, les thérapies successives sont délivrées et l’épisode se termine par un choc électrique qui perme la réduction.

Chez ce patient, le critère de stabilité a été leurré. Il était programmé à une valeur nominale de 20 ms. Il est possible de le rendre moins sensible et plus spécifique (le réglage des discriminateurs est toujours un équilibre à trouver entre sensibilité et spécificité) en augmentant cette valeur (30 ou 40 ms par exemple).