Discrimination simple chambre, Idée de rythme et réglage du pourcentage seuil
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse DAI
Chapitre Discrimination
N° 23
Patient
Homme de 66 ans implanté d'un défibrillateur simple chambre Incepta dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique.
Tracé
- tachycardie irrégulière monomorphe avec cycles classés VS ou TV en faveur du diagnostic de FA conduite; le pourcentage de corrélation oscille autour de la valeur seuil programmée de 90%;
- marqueur V-Epsd pour la zone de TV; début de la durée pour la zone de TV;
- marqueur V-Dur; diagnostic de TSV, l'analyse de la morphologie étant en faveur d'une origine supra-ventriculaire à la tachycardie (RID+); on retrouve en effet sur les 10 derniers cycles, au moins 3 cycles avec corrélation supérieure au seuil programmé (90%);
- sur ce cycle, diagnostic de TV (RID-); on retrouve en effet moins de 3 cycles sur les 10 derniers avec morphologie corrélée;
- burst;
- à la suite du burst, absence d'analyse du critère de morphologie;
- critère 8 cycles sur 10 classés TV vérifié;
- fin de la durée de rédétection; second burst délivré.
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Ce patient présentait de multiples épisodes de FA conduite bien discriminée. Quand le dispositif décide d'inhiber les thérapies en mettant en évidence au moins 3 cycles sur 10 corrélés (RID+), il continue son analyse cycle à cycle sur des fenêtres roulantes de 10 cycles consécutifs. Sur ce tracé, en dépit d'un diagnostic initial correct, le dispositif délivre des thérapies inappropriées dans un second temps, le critère de au moins 3 cycles corrélés sur 10 n'étant plus vérifié (RID-).
Différents paramètres sont programmables pour optimiser le fonctionnement de l'analyse de la morphologie:
1) la programmation du paramètre Seuil RhythmMatch ajuste le seuil utilisé par la Corrélation des vecteurs pour déterminer si le cycle analysé est corrélé à son modèle de rythme sinusal normal. Sur les anciennes plateformes, ce seuil était non programmable et fixe à 94%. Ce seuil est programmable sur les nouvelles plateformes entre 70 % et 96 %, avec une valeur nominale de 94 %. Plus la valeur de seuil est programmée haute (plus de 94%), meilleure est la sensibilité (faible probabilité d'inhiber les thérapies) mais plus faible est la spécificité (augmentation du risque de thérapie inappropriée sur TSV). La valeur nominale de 94% est parfois trop élevée (comme chez ce patient); il est alors nécessaire de réadapter la programmation avec une valeur de l'ordre de 85% par exemple.
2) il est nécessaire de réactualiser régulièrement le complexe de référence. Il est donc possible de recueillir en temps réel un modèle de référence avec le programmateur et de systématiquement le réactualiser à chaque consultation. Il existe également deux méthodes d’acquisition et de réactualisation automatique du modèle de référence par l’appareil, une méthode dite passive et une méthode dite active. Pour la méthode passive, le dispositif recherche relativement fréquemment (toutes les 2 heures) l’existence de ventricules spontanés sans modifier les paramètres de programmation pour établir le modèle de référence. Chez un patient stimulé en permanence, cette méthode n'est donc pas adaptée. A l’inverse pour la méthode active, la recherche de ventricules spontanés est plus espacée (elle se fait toutes les 28 heures) avec modification temporaire des paramètres de stimulation (mode de stimulation favorisant l’émergence de ventricules spontanés, baisse de la fréquence cardiaque, allongement du délai AV). La méthode active doit donc être privilégiée chez les patients présentant un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire (chez les patients totalement dépendants, aucune discrimination ne doit être programmée).
Ecran de mise à jour manuelle de la référence Idée de rythme