Episode de FV traité par plusieurs chocs électriques

Tracé
N° 5
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 77 ans avec myocardiopathie ischémique, FA chronique, ablaté du faisceau de His et implanté d'un défibrillateur triple chambre sans sonde auriculaire; hospitalisation pour syncope.

Tracé
  1. stimulation biventriculaire;
  2. arythmie ventriculaire spontanée, très rapide, polymorphe avec cycles initialement classés TV puis FV;
  3. détection d’un épisode (V-Epsd ; critère 8/10 satisfait pour la zone de TV); début de la durée pour la zone de TV ;
  4. critère 8/10 satisfait pour la zone de FV; début de la durée de la zone de FV (pas de marqueur sur le tracé) ;
  5. persistance de l’arythmie;  fin de la durée en zone de FV (V-Detect);
  6. début de la charge des condensateurs;
  7. fin de la charge; cette charge a duré moins de 6 secondes car le choc délivré (31 Joules) ne correspond pas aux capacités maximales de l’appareil;
  8. en fin de charge, à la suite de la période réfractaire, le premier cycle ventriculaire n’est pas comptabilisé (--); les 2 cycles qui suivent sont rapides (VF), la fenêtre de déviation de la charge est terminée; critère 2/3 satisfait;
  9. choc électrique de 31 Joules délivré sur le second cycle;
  10. choc électrique inefficace et absence de réduction de l’arythmie;
  11. redétection d’une arythmie ventriculaire (V-Detect); pour cela, il faut de nouveau remplir le critère 8/10 puis la persistance (6/10) pendant la durée post-choc (en zone de FV, 1 seconde non programmable); début de la charge des condensateurs;
  12. organisation de l'arythmie en une TV rapide monomorphe;
  13. en fin de charge (plus de 7 secondes), fenêtre de déviation de 500 ms; le choc est ensuite synchronisé sur une détection ventriculaire;
  14. choc inefficace et dégradation de l'arythmie en FV;
  15. nouvelle redétection (8/10 puis 1 seconde de durée avec 6/10);
  16. charge des condensateurs;
  17. en fin de charge, fenêtre de déviation de 500 ms; le choc est ensuite synchronisé sur une détection ventriculaire;
  18. choc électrique efficace et ralentissement de la fréquence; le patient étant en bloc auriculo-ventriculaire complet, le rythme correspond probablement à une TV relativement lente (150 battements/minute).
Commentaires

Comme pour le tracé précédent, l’arythmie présentée par ce patient est d’emblée extrêmement rapide, polymorphe et désorganisée. Trois chocs électriques ont été nécessaires pour réduire cet épisode de FV. Le second choc électrique n'a pas permis de réduire l'arythmie mais a au contraire transformé une TV organisée en une arythmie polymorphe. Ce tracé permet d'insister donc sur 2 éléments importants: 1) un choc électrique permet le plus souvent de réduire les épisodes d'arythmie ventriculaire et constitue le traitement de base du défibrillateur. Cependant, un choc électrique peut parfois être pro-arythmogène et, comme chez ce patient, transformer une TV organisée en une FV potentiellement létale (second choc électrique); 2) il existe une relation directe entre la quantité d'énergie nécessaire pour induire une fibrillation ventriculaire et l'énergie nécessaire pour la réduire (concept de limite supérieure de vulnérabilité). Chez ce patient, le second choc dégrade une arythmie s'étant organisée en une arythmie polymorphe et chaotique ce qui suggère l'existence d'un seuil de défibrillation élevé. Le choc n'a pas permis de capturer une quantité suffisante de myocarde ventriculaire, a au contraire créé une hétérogénéité myocardique pro-arythmogène suffisante pour générer de multiples circuits de réentrée. Il n'est donc pas surprenant que plusieurs chocs se soient avérés nécessaires pour permettre l'interruption de la FV.

Différents paramètres peuvent être modifiés pour optimiser l'efficacité des chocs délivrés en zone de FV:

1) l'amplitude: l’énergie délivrée est généralement 14% plus basse environ que l’énergie stockée. Les deux premiers chocs dans chaque zone ventriculaire peuvent être programmés (de 0.1 Joules à 41 Joules) afin d’optimiser le temps de charge, la durée de vie et les marges de sécurité. L’énergie du second choc doit être au moins égale à celle du premier. Les énergies des chocs restants dans chaque zone sont fixes à l’énergie maximum (41 Joules). 

 

Options de programmation pour l’amplitude du premier choc en zone de FV (valeur nominale 41 Joules)

2) le nombre de phases: longtemps monophasique, l’onde de choc utilisée dans les défibrillateurs modernes est aujourd'hui biphasique, ce qui permet d'abaisser les seuils de défibrillation. Dans un choc biphasique, le courant est tout d’abord délivré dans une direction puis quand une quantité fixe d’énergie a été délivrée, la direction du courant est inversée. La première phase d’un choc biphasique est équivalente à celle d’un choc monophasique avec toutefois une masse critique moindre; la seconde phase ramène le potentiel membranaire le plus près possible de zéro pour éviter une réinduction de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire. La forme de l’onde de choc est obligatoirement biphasique et n’est pas programmable dans les dernières plateformes de défibrillateur Boston ScientificTM.

3) la forme de l'onde de choc: le tilt des défibrillateurs Boston Scientific est de 80% (non programmable). Pour un choc biphasique, la phase 1 est tronquée quand la tension de crête initiale a diminué de 60% (voltage résiduel de 100%-60%=40%). La phase 2 est tronquée quand le la tension de crête (correspondant à la tension résiduelle de 40%) a diminué de 50% (40/2=20%). Il s’agit donc d’un choc biphasique tension-contrôlée à tilt-fixe 60%/50%; le voltage délivré est constant, la durée d’impulsion de chaque phase varie principalement en fonction de l’impédance du choc, la durée d’impulsion étant d’autant plus longue que l’impédance est élevée.

4) le vecteur du choc: les configurations suivantes sont programmables pour une sonde double coïl: a) Spire VD à Spire OD et Boîtier: ce vecteur est aussi appelé vecteur V-TRIAD (double coïl). Le boitier sert d’électrode active (« boîtier actif ») en association avec la sonde de défibrillation double coïl. L’énergie est délivrée simultanément  du coïl distal vers le coïl proximal et du coïl distal vers le boîtier. b) Spire VD à Boîtier: ce vecteur utilise également le boitier en tant qu’électrode active (« boîtier actif », simple coïl). L’énergie est uniquement délivrée du coïl distal vers le boîtier. 3) Spire VD à Spire OD: ce vecteur, également appelé « boîtier froid », annule l’utilisation du boîtier en tant qu’électrode active. L’énergie est délivrée du coïl distal vers le coïl proximal.

Options de programmation pour une sonde double coïl

 

La configuration Spire VD à Boîtier est la seule efficace pour une sonde mono coïl. Les 2 autres ne doivent pas être programmées (les 3 configurations sont accessibles à la programmation). Pour la configuration Spire VD à Spire OD, aucun choc ne serait délivré. Ce vecteur ne doit donc jamais être utilisé avec une sonde simple coïl. Quand il est programmé, une fenêtre d’alerte apparaît demandant la vérification que la sonde est bien double coïl.

Message d’alerte qui apparait quand le vecteur de choc avec boitier froid est programmé

 

5) la polarité du choc: il est possible de programmer une polarité dite initiale ou dite inversée. Pour une polarité initiale, le coïl ventriculaire droit est négatif pour la première phase (cathode), le boitier et/ou le coïl veine cave supérieure sont positifs (anode). Cette polarité initiale correspond donc à un choc dît cathodique. Pour une polarité inversée, le coïl ventriculaire droit est positif pour la première phase (anode), le boitier et/ou le coïl veine cave supérieure sont négatifs (cathode). Cette polarité inversée correspond donc à un choc dît anodique. 

Options de programmation pour la polarité des chocs

La sélection de la polarité du choc s’applique à tous les chocs administrés par l’appareil.

En cas d’échec des chocs précédents dans une zone, le dernier choc de cette zone est automatiquement administré avec la polarité inverse à celle du choc précédent (initiale ou inversée)

Pour une sonde double coïl, il existe donc 6 options de configurations en faisant varier la polarité et le vecteur de choc.