Episode de FV traité par un choc électrique

Tracé
N° 4
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 63 ans implanté d'un défibrillateur double chambre Autogen dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; hospitalisation dans le cadre d'un épisode syncopal.

Tracé
  1. rythme sinusal (AS-VS);
  2. à la suite d'une extrasystole ventriculaire, démarrage d'une arythmie ventriculaire très rapide et polymorphe; le premier cycle est classé en zone de TV, les suivants en zone de FV;
  3. après 3 cycles consécutifs en zone de tachycardie, début de l'analyse de la morphologie; les cycles plus rapides que 260 ms sont considérés non corrélés avec un marqueur U--;
  4. détection d’un épisode (V-Epsd; critère 8/10 satisfait); le critère est satisfait pour la zone de TV (1 cycle en zone de TV + 7 cycles en zone de FV); la durée de détection initiale pour la zone TV débute sur ce battement; bascule vers le mode RTV (VDI);
  5. sur le cycle suivant, la fenêtre de détection initiale est satisfaite pour la zone de FV (8 cycles en zone de FV); la durée de détection initiale pour la zone de FV débute pour ce battement; la durée de la zone de FV  prime sur celle de la durée de la zone de TV; même si la zone de TV se termine avant celle de la zone de FV, si le critère de 6/10 est satisfait pour la zone de FV, les thérapies de la zone de TV sont suspendues jusqu’à ce que la durée de la zone FV se termine;
  6. persistance de l’arythmie détectée pendant la durée qui est de 1 seconde en zone de FV (V-Detect);
  7. début de la charge des condensateurs;
  8. la détection ventriculaire reste parfaite pendant la charge;
  9. fin de la charge; cette charge a duré près de 10 secondes, l’amplitude du choc délivré correspondant aux capacités maximales de l’appareil;
  10. en fin de charge débute une période réfractaire de 135 ms;  le premier cycle qui suit cette période réfractaire n’est pas comptabilisé (--); les 2 cycles qui suivent sont rapides (VF) et la fenêtre de déviation de la charge est terminée (500 ms après la fin de la charge); critère 2/3 satisfait;
  11. choc électrique de 41 Joules délivré sur le second cycle (synchronisé sur l’onde R);
  12. le premier cycle ventriculaire et le premier cycle atrial qui suivent la période réfractaire post-choc (500 ms) ne sont pas comptabilisés (--);
  13. phase de 2 secondes post-choc où aucune stimulation n’est possible puis mode de stimulation DDD;
  14. choc électrique efficace et réduction de l’arythmie ventriculaire. 
Commentaires

Les défibrillateurs implantables ont été historiquement développés pour prévenir le risque de mort subite et réduire une arythmie ventriculaire maligne par choc électrique. Ce tracé correspond donc au fonctionnement basique d'un défibrillateur. En effet, un épisode diagnostiqué dans la zone de FV est correctement détecté et traité efficacement par un choc électrique. L’arythmie est d’emblée extrêmement rapide, polymorphe et désorganisée. Toute tentative de réduction de ce type d’arythmie par stimulation anti-tachycardique semble vouée à l’échec et le choc électrique reste la thérapie de référence dans ce cadre. Aucune discrimination de l’origine de l’arythmie n’est réalisée dans cette gamme de fréquence même si l’appareil fournit initialement les pourcentages de corrélation. En zone de FV, un nombre maximal de 8 chocs peut être délivré pour un même épisode permettant d'éviter ainsi le risque de série interminable de chocs délivrés en cas de thérapies inappropriées. Si l'amplitude de chacun des chocs peut être programmée indépendamment, il est d'usage de programmer une amplitude au maximum des capacités de l'appareil (41 Joules) pour les chocs 2 à 6. En revanche, l’amplitude du premier choc peut soit être programmée au maximum des capacités de l'appareil, soit à une valeur moindre de 10 joules (31 Joules), soit à une amplitude plus basse testée lors d’une procédure d’induction. Programmer un premier choc d'amplitude moyenne (entre 15 et 20 Joules) permet de réduire le temps de charge et le délai entre début de l'arythmie et la délivrance du choc électrique et peut dans certains cas spécifiques permettre de réduire le risque de perte de connaissance (problématique importante chez un conducteur par exemple). Le choix de l’amplitude du premier choc en zone de FV représente donc un compromis: une énergie moyenne peut suffire à arrêter la FV après un temps de charge court, mais en cas d’échec, le deuxième choc d’énergie maximale survient pour un temps total de FV long; une énergie d’emblée élevée est plus efficace sur la FV, mais au prix d’un temps de charge initial plus long.