Gestion des TV non soutenues et de la durée

Tracé
N° 3
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 80 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Cognis dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère avec épisodes de TV non soutenue; consulte pour palpitations multiples et choc électrique.

Tracé

Résumé

Episode de TV non soutenue.

Tracé 3a

  1. rythme détecté dans l’oreillette et stimulé en biventriculaire;
  2. tachycardie ventriculaire (dissociation auriculo-ventriculaire);
  3. critère 8/10 satisfait (V-Epsd); à partir de ce diagnostic, débute la durée initiale de la zone de TV;
  4. réduction spontanée de l’arythmie avant la fin de la durée;
  5. fin de la durée initiale (programmée à 3 secondes); pas de traitement possible sur un cycle en dehors de la zone de tachycardie; le critère 6/10 est toujours satisfait; poursuite de l'analyse;
  6. sur ce cycle, le critère de 6/10 n’est plus satisfait; les thérapies sont inhibées; bascule vers le mode de stimulation permanent (DDD);
  7. second épisode de TV non soutenue avec réduction durant la durée post-redétection programmée à 3 secondes; les thérapies sont inhibées;
  8. troisième épisode de TV non soutenue durant la durée; pas de thérapie délivrée;quatrième épisode de TV non soutenue durant la durée; pas de thérapie délivrée.

Résumé 2

Episode de TV ayant nécessité 2 salves d’ATP.

Tracé 3b

  1. TV non soutenue identique au tracé précédent;
  2. nouvelle TV non soutenue;
  3. troisième TV non soutenue;
  4. nouvel épisode de TV identique aux précédentes (même morphologie, mêmes cycles);
  5. à la fin de la durée post-redétection, la TV ne s’est pas réduite spontanément; détection d’un épisode de TV soutenue (V-Detect);
  6. il n’existe pas de délai supplémentaire entre la détection d’une TV soutenue et un  traitement par ATP (à la différence d’un choc où le traitement est délivré après un délai supplémentaire correspondant à la charge des condensateurs et à la reconfirmation en fin de charge); burst de 8 complexes;
  7. burst efficace ou réduction spontanée;
  8. nouvelle TV non soutenue;
  9. séquence identique avec TV de plus longue  durée, salve d’ATP et réduction.

Résumé

Episode de TV avec 1 choc électrique maximal de 41 Joules.

Graphe et tracé 3c

  1. TV non soutenue;
  2. TV de plus longue  durée, salve d’ATP et réduction;
  3. TV de plus longue  durée, salve d’ATP et réduction;
  4. TV de plus longue  durée, salve d’ATP et réduction;
  5. TV de plus longue  durée, salve d’ATP (il s'agit d'une rampe);
  6. absence de réduction et accélération de l’arythmie en zone de FV (TV très rapide);
  7. diagnostic de FV et charge des condensateurs;
  8. fin de charge et reconfirmation;
  9. choc électrique de 41 Joules;
  10. réduction et retour en rythme sinusal.
Commentaires

Les tracés enregistrés chez ce patient permettent d’insister sur 2 points essentiels de la programmation d’un défibrillateur :

- ce patient avait été implanté dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec de nombreux épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenue asymptomatiques ou pauci symptomatiques car de durée limitée. Il n’avait jamais présenté d’épisode de TV soutenue ou de syncope avant l’implantation. Quelques temps après son implantation, il a consulté dans le cadre d’une perte de connaissance avec choc électrique sans facteur déclenchant évident. L’interrogation des mémoires retrouvait un nombre important de tachycardies ventriculaires non soutenues mais également quelques épisodes ayant nécessité un ATP et un épisode avec choc électrique. L’analyse du tracé démontre l’effet pro-arythmogène de la rampe et l’accélération de la TV organisée en une arythmie ventriculaire rapide, syncopale et nécessitant un choc électrique salvateur. Il est plus que probable que cet épisode est en rapport avec une programmation inadaptée, la priorité pour la prise en charge de ces épisodes de TV non soutenue étant de favoriser la réduction spontanée et donc de programmer une durée initiale suffisamment longue pour éviter cette situation délétère. Accélérer une arythmie est associé avec un risque immédiat si les chocs électriques sont inefficaces mais également avec une altération au long cours du pronostic, la survie du patient étant défavorablement impactée par le nombre de chocs électriques reçus. La programmation a donc été modifiée avec une augmentation de la durée initiale (de 3 à 10 secondes en zone de TV et de 1 à 6 secondes en zone de FV). Cela devrait permettre une marge suffisante, favoriser une réduction spontanée sans augmenter significativement le risque de syncope si l’arythmie s’avère soutenue. Rappelons qu’il s’agit d’une indication de classe I dans les nouvelles recommandations publiées par les 4 grandes sociétés internationales (HRS, EHRA ...)

- ces tracés soulignent également un point important en termes de choix du type de séquence anti-tachycardique à programmer. En zone de TV, 3 bursts suivis de 3 rampes avaient été programmés. Les 3 bursts étaient efficaces mais le redémarrage de l'arythmie étant rapide, le dispositif passait à la thérapie suivante pour chaque nouvel épisode ce qui explique qu'une rampe ait été délivrée. Les nouvelles recommandations favorisent les bursts par rapport aux rampes avec niveau de recommandation élevé (classe I) en raison d'un risque accru d'accélération par une rampe comme illustré sur ce tracé.