Gestion des TV non soutenues et de la durée

Les tracés enregistrés chez ce patient permettent d’insister sur 2 points essentiels de la programmation d’un défibrillateur :

- ce patient avait été implanté dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec de nombreux épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenue asymptomatiques ou pauci symptomatiques car de durée limitée. Il n’avait jamais présenté d’épisode de TV soutenue ou de syncope avant l’implantation. Quelques temps après son implantation, il a consulté dans le cadre d’une perte de connaissance avec choc électrique sans facteur déclenchant évident. L’interrogation des mémoires retrouvait un nombre important de tachycardies ventriculaires non soutenues mais également quelques épisodes ayant nécessité un ATP et un épisode avec choc électrique. L’analyse du tracé démontre l’effet pro-arythmogène de la rampe et l’accélération de la TV organisée en une arythmie ventriculaire rapide, syncopale et nécessitant un choc électrique salvateur. Il est plus que probable que cet épisode est en rapport avec une programmation inadaptée, la priorité pour la prise en charge de ces épisodes de TV non soutenue étant de favoriser la réduction spontanée et donc de programmer une durée initiale suffisamment longue pour éviter cette situation délétère. Accélérer une arythmie est associé avec un risque immédiat si les chocs électriques sont inefficaces mais également avec une altération au long cours du pronostic, la survie du patient étant défavorablement impactée par le nombre de chocs électriques reçus. La programmation a donc été modifiée avec une augmentation de la durée initiale (de 3 à 10 secondes en zone de TV et de 1 à 6 secondes en zone de FV). Cela devrait permettre une marge suffisante, favoriser une réduction spontanée sans augmenter significativement le risque de syncope si l’arythmie s’avère soutenue. Rappelons qu’il s’agit d’une indication de classe I dans les nouvelles recommandations publiées par les 4 grandes sociétés internationales (HRS, EHRA ...)

- ces tracés soulignent également un point important en termes de choix du type de séquence anti-tachycardique à programmer. En zone de TV, 3 bursts suivis de 3 rampes avaient été programmés. Les 3 bursts étaient efficaces mais le redémarrage de l'arythmie étant rapide, le dispositif passait à la thérapie suivante pour chaque nouvel épisode ce qui explique qu'une rampe ait été délivrée. Les nouvelles recommandations favorisent les bursts par rapport aux rampes avec niveau de recommandation élevé (classe I) en raison d'un risque accru d'accélération par une rampe comme illustré sur ce tracé.