Induction, compteur de FV et durée initiale

Tracé
N° 1
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Implantation
Patient

Homme de 80 ans implanté d’un défibrillateur double chambre Teligen en prévention secondaire dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère avec fraction d’éjection à 20% et épisode de TV syncopale; implantation d’une sonde à l’apex du ventricule droit et d’une sonde dans l’auricule droit; induction d’une fibrillation ventriculaire en fin de procédure réalisée sous anesthésie générale; programmation spécifique pour ce type de procédure: sensibilité ventriculaire à 1 mV, une seule zone de détection (FV à 200 battements/minute), discrimination OFF, premier choc à 31 Joules puis 7 chocs à amplitude maximale (41 Joules).  

Tracé

Résumé de l’épisode

Le mode Tachy ventriculaire est sur « surveillance + traitement » ce qui signifie que toute la gamme des options de détection et de traitement est activée. Le résumé montre que cet épisode correspond à une arythmie induite en fin de procédure d’implantation classée en zone de FV.

FV Début évènement: la fréquence ventriculaire (314 battements/minute) indiquée sur le tracé correspond à la moyenne des 4 cycles précédant le marqueur V-Epsd; la fréquence atriale est non renseignée (NR) car il n’y a pas eu suffisamment d’auriculogrammes détectés durant cette période; fréquence uniquement traduit le fait qu’en début d’événement, seule la fréquence cardiaque est analysée sans discrimination supplémentaire.

Lors de la Détect-V: la fréquence atriale (42 battements/minute) et la fréquence ventriculaire (314 battements/minute) sont calculées en faisant la moyenne des 4 cycles précédant le marqueur V-Detect. Dans la zone de FV, aucune discrimination autre que la fréquence n’est utilisée. En revanche, différents paramètres sont analysés même si ils n’interfèrent pas dans la décision de traiter l’épisode. Les durées de fréquence soutenue ou limite d’ATP n’interviennent pas en zone de FV.

Essai 31 J Choc V: la première thérapie programmée en zone de FV est un choc de 31 Joules qui a été délivré; la durée de la charge a été de 5.6 secondes avec une impédance de sonde de 40 Ohms; la forme de l’onde de choc est biphasique; la polarité de sonde initiale nominale correspond à un choc cathodique (sur une sonde mono-coïl, le coïl ventriculaire droit étant la cathode pour la première phase, le boitier l’anode et inversement pour la deuxième phase).

Tracé 1

3 canaux sont disponibles pour un défibrillateur double ou triple chambre: le canal de détection atriale bipolaire (A), le canal de détection ventriculaire bipolaire (V) et le canal de choc (choc) entre le coïl distal et le boitier. Ce dernier canal donne un aspect relativement proche d’une dérivation électrocardiographique. Ces 3 canaux sont disponibles en nominal. Les marqueurs et intervalles sont également disponibles.

La calibration disponible sur le tracé permet de mesurer l’amplitude des différents signaux. Pour ce tracé, la calibration (0.5 mm/mV) est identique pour les 3 canaux. Elle est réalisée automatiquement par le dispositif (auto-calibration) mais elle peut être modifiée à partir du programmateur pour faciliter l’analyse d’un épisode.

L’enregistrement de l’EGM d’un épisode débute 5 secondes avant l’émission du choc sur l’onde T.

  1. Chrg: ce marqueur correspond à la fin de la charge nécessaire pour délivrer le choc sur l’onde T;
  2. VS-Hy: sur un appareil double chambre, pour éviter une stimulation ventriculaire droite délétère, il est possible de programmer un hystérésis du délai AV ce qui explique ce marqueur; 
  3. la procédure d’induction débute par un train de 8 stimuli ventriculaires (VP) à 150 battements/minute (400 ms entre chaque stimulus, valeur nominale);
  4. un choc électrique de 1.1 Joule (valeur nominale) est délivré en période vulnérable ventriculaire avec un couplage de 310 ms par rapport à la dernière stimulation ventriculaire (valeur nominale); la polarité du choc sur l’onde T est la même que celle programmée en zone de FV pour le premier choc;
  5. à la suite de ce choc débute une période réfractaire de 500 ms décomposée en une période de 180 ms où aucune détection n’est possible dans les 2 chambres puis 320 ms où un ventricule détecté apparaît entre crochets;
  6. lors de la détection d’une arythmie, le terme PVP correspond au fait que la PRAVP est allongée pour éviter au maximum de stimuler le ventricule à la suite de la détection d’une activité atriale spontanée; le mode de stimulation reste celui programmé (ici DDD) jusqu’à ce que le critère 8/10 soit satisfait;
  7. VS entre crochets; l’appareil détecte ce ventricule en fin de période réfractaire;
  8. à la suite du choc et de la période réfractaire, le premier complexe ventriculaire et le premier complexe atrial sont ignorés expliquant les 2 marqueurs --;
  9. une arythmie ventriculaire (plus de ventricules que d’oreillettes) rapide est induite avec des marqueurs en zone de FV; le dispositif suspecte la présence d’une arythmie lorsqu’il dénombre trois cycles courts consécutifs; il incrémente alors le numéro de l’épisode, stocke dans les mémoires les données d’historique ainsi que l'EGM et débute la fenêtre de détection initiale;
  10. la fenêtre de détection est satisfaite quand 8 cycles rapides sur 10 sont dénombrés (détection d’un épisode, marqueur V-Epsd); ici, on peut comptabiliser 8 cycles consécutifs en zone de FV; le défibrillateur commute alors en mode VDI (mode RTV: réponse à la tachycardie ventriculaire);
  11. à partir de ce marqueur se termine la durée initiale qui débute à la fin de la fenêtre de détection initiale (durée programmée ici à 1 seconde); cette minuterie permet de s’assurer que l’arythmie est soutenue; si durant cette durée, au moins 6 cycles sur 10 restent rapides, l’arythmie est considérée comme soutenue et le marqueur V-Détect apparaît; la charge des condensateurs débute (Chrg);
  12. pendant la charge, on note un ventriculogramme sous-détecté conduisant à la survenue d’un marqueur VS; tant que le nombre de cycles en zone de FV est d’au moins 6/10, la charge n’est pas interrompue;
  13. fin de la charge des condensateurs (Chrg);  en fin de charge, il existe une période réfractaire de 135 ms; le premier cycle ventriculaire suivant cette fin de charge est toujours ignoré (--);
  14. pour pouvoir délivrer le choc en fin de charge, si ce choc est confirmé, il faut au moins 2 cycles rapides sur 3 en fin de charge; quand une seule zone de FV est programmée (comme dans cet exemple), un cycle est rapide si il est en zone de FV; si une ou deux zones de TV sont programmées, un cycle est rapide si il est au moins aussi rapide que la zone de TV la plus lente; il existe également une fenêtre de 500 ms à partir de la fin de charge pendant laquelle le choc ne peut pas être délivré pour avoir la possibilité de dévier le choc avec un programmateur (fenêtre de déviation); dans cet exemple, le second cycle VF tombe dans cette fenêtre, ce qui explique que le défibrillateur retarde le choc jusqu’à la fin de cette période de 500 ms;
  15. choc électrique délivré à la fin de la période de 500 ms; synchronisation sur le troisième cycle ventriculaire post-fin de charge;
  16. le premier cycle atrial et ventriculaire suivant cette période réfractaire sont ignorés ce qui explique les 2 marqueurs --; il existe également une phase de 2 secondes suivant le choc pendant laquelle le défibrillateur ne peut pas stimuler;
  17. le choc a été efficace avec retour en rythme sinusal;
  18. stimulation atriale avec signal auriculaire entendu par le canal ventriculaire dans la fenêtre de bruit ventriculaire suivant la stimulation atriale (VS); le délai AV n’est pas modifié avec stimulation ventriculaire effective (VP).

Graphe

Le graphe permet d’avoir une vision globale de l’épisode; on peut voir le train de stimulation suivi du choc électrique (19), l’arythmie ventriculaire détectée en zone de FV (20) et la réduction de l’arythmie après le choc électrique (21).

Commentaires

L’induction d’une FV en fin de procédure d'implantation permet

  1. de vérifier l'intégrité du circuit de défibrillation et la connexion entre les sondes et le boitier;
  2. de vérifier que la FV est correctement détectée par l'appareil; cette étape est effectivement essentielle au fonctionnement correct du dispositif et est imparfaitement évaluée par la mesure de l’onde R en rythme sinusal;
  3. de vérifier que la FV est correctement réduite par un choc délivré par l'appareil;

l’évaluation réelle du seuil de défibrillation est rarement réalisée, la plupart des opérateurs cherchant seulement à vérifier l’efficacité de la défibrillation avec une marge suffisante (au moins 10 joules entre la valeur testée et la valeur maximale programmable). Chez ce patient, une FV est induite après un choc sur l’onde T. L’arythmie est correctement détectée en dépit de la programmation d’un niveau de sensibilité altérée (1 mV). Il existe uniquement 1 cycle ventriculaire non détecté en début de charge des condensateurs, ce qui assure une marge suffisante par rapport à la programmation définitive de 0.6 mV. Le premier choc électrique de 31 Joules permet de réduire l’arythmie ventriculaire ce qui assure aussi probablement une marge suffisante par rapport aux capacités maximales du dispositif (41 Joules). L’impédance de choc mesurée est de 40 Ohms ce qui est acceptable pour une sonde mono coïl et suggère une bonne intégrité du circuit haute tension.

Ce tracé permet de détailler les différentes phases de la détection initiale d'un épisode d'arythmie:

- pour débuter l’enregistrement d’un épisode, 3 battements consécutifs doivent survenir dans une des zones de tachycardie (TV-1, TV ou FV); cela permet d'éviter les enregistrements itératifs pour des extrasystoles ventriculaires qui surchargeraient les mémoires et augmenteraient la consommation.

- le dispositif utilise alors une fenêtre glissante  où il recherche la survenue de 8 cycles rapides sur 10 consécutifs. Les 3 premiers cycles sont intégrés dans cette fenêtre. Quand ce critère est satisfait, le marqueur V-Epsd apparait sur le tracé; la durée débute à partir de ce marqueur. Si plusieurs zones de détection sont programmées, chaque zone a une fenêtre de détection. Un cycle dans une zone plus rapide (FV pour TV par exemple) incrémente le compteur de sa zone (FV) mais également celui de la zone plus lente (TV et TV-1). Quand le critère 8 cycles rapides/10 est rempli pour une des zones, le critère de détection initiale est satisfait. Si par exemple, une tachycardie débute par 2 cycles classés en zone de TV (cycles 1 et 2) puis se poursuit par 8 cycles en zone de FV (cycle 3 à 10), le marqueur V-Epsd apparait au huitième cycle (critère rempli pour la zone de TV; début de la durée de la zone de TV); le critère 8/10 est rempli au dixième cycle pour la zone de FV (début de la zone de FV). 80% de cycles rapides sont donc requis au début de la tachycardie. Cela permet d'éviter de satisfaire ce critère dans le cadre d'une surdétection de l'onde P, de l'onde R ou de l'onde T (généralement 50% de cycles rapides) tout en tolérant la sous-détection de quelques cycles fréquemment observée lors d'un épisode de FV (arythmie par définition rapide, anarchique, chaotique, avec des signaux ventriculaires de faible amplitude et/ou d'amplitude variable majorant le risque de sous-détection).

- un épisode est considéré comme soutenu si une proportion minimale de 6 cycles rapides sur 10 est maintenue pendant toute la durée initiale (fenêtres roulantes de 10 cycles consécutifs). Un minimum de 60% de cycles rapides est donc requis pendant toute la durée; le chiffre de 60% permet de tolérer une sous-détection plus importante ce qui peut être nécessaire si une durée prolongée est programmée en zone de FV. Si jusqu’à la fin de la durée, le critère 6/10 est satisfait, le dispositif classe l’épisode en TV, TSV ou FV. Quand la durée se termine, le dernier intervalle ventriculaire est analysé pour appréhender la dynamique de l’arythmie: arythmie stable, se ralentissant ou s’accélérant. Si le dernier intervalle correspond à la zone dont la durée vient de se terminer, les thérapies peuvent être délivrées. Si le dernier intervalle ne correspond pas à la zone dont la durée vient de se terminer, l’analyse se poursuit - jusqu’à ce que l’on obtienne un intervalle correspondant à la zone dont la durée vient de se terminer, - jusqu'à la fin de la durée d’une zone plus rapide - jusqu'à ce que le critère "minimum de 6 cycles rapides sur 10" ne soit plus rempli (les thérapies sont inhibées et une nouvelle fenêtre roulante d’analyse débute à la recherche du critère 8/10).

Il est possible de programmer des durées initiales différentes pour chaque zone de détection. La durée des zones les plus rapides doivent être plus courtes (ou égales) que celles des zones plus lentes. Si le critère 8/10 est satisfait pour la zone de TV puis pour la zone de FV, les 2 durées se poursuivent parallèlement. Si la durée de la zone de TV se termine alors que la durée de la zone de FV est en cours (critère 6/10 satisfait dans la zone de FV), aucune thérapie n’est délivrée avant la fin de la durée de la zone de FV. Si le critère 6/10 n’est plus satisfait pour la zone de FV, les thérapies de la zone de TV sont alors délivrées.

Si le critère initial de 8 cycles rapides/10 n’est pas satisfait ou si le critère de 6 cycles rapides/10 durant la durée n’est pas satisfait, l’épisode est classé comme TVNS (TV non soutenue). Si le critère de 6 cycles rapides/10 n’est pas vérifié, une nouvelle fenêtre glissante avec recherche de 8 cycles rapides/10 débute.