Orage rythmique

Tracé
N° 6
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 61 ans implanté d'un défibrillateur double chambre Autogen dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; hospitalisation pour syncopes répétées avec chocs électriques multiples.

Tracé
  1. rythme sinusal;
  2. début d'une arythmie ventriculaire rapide et polymorphe;
  3. en fin de durée, début de la charge des condensateurs;
  4. réduction spontanée de l'arythmie;
  5. charge déviée sur ce cycle (Chrg Dvrt), le critère de persistance (6 cycles rapides sur 10) n'étant plus vérifié;
  6. nouvel épisode d'arythmie ventriculaire sans que le critère de fin d'épisode du précédent ne soit rempli;
  7. détection d'un nouvel épisode (critère 8/10 vérifié puis persistance pendant la durée post-redétection de 1 seconde qui est non programmable en zone de FV); début de la charge des condensateurs;
  8. charge plus courte, les condensateurs étant déjà partiellement chargés; en fin de charge, le choc est "committed" (il ne peut pas être dévié une deuxième fois sur un même épisode); le choc est délivré après la fenêtre d'interruption de 500 ms en se synchronisant sur un complexe QRS;
  9. le choc (numéro 1) est efficace avec un retour en rythme sinusal;
  10. nouvelle arythmie ventriculaire polymorphe soutenue;
  11. le choc (numéro 2) est efficace avec un retour en rythme sinusal;
  12. nouvelle arythmie ventriculaire polymorphe soutenue;
  13. le choc (numéro 3) est efficace avec un retour en rythme sinusal;
  14. nouvelle arythmie ventriculaire polymorphe soutenue;
  15. le choc (numéro 4) est efficace avec un retour en rythme sinusal;
  16. nouvelle arythmie ventriculaire polymorphe soutenue;
  17. le choc (numéro 5) est efficace avec un retour en rythme sinusal;
  18. nouvelle arythmie ventriculaire polymorphe soutenue;
  19. le choc (numéro 6) est efficace avec un retour en rythme sinusal;
  20. nouvelle arythmie ventriculaire polymorphe soutenue;
  21. le choc (numéro 7) est efficace avec un retour en rythme sinusal;
  22. nouvelle arythmie ventriculaire polymorphe soutenue;
  23. le choc est efficace avec un retour en rythme sinusal; il s'agit du huitième choc pour ce même épisode;
  24. arythmie ventriculaire monomorphe détectée en zone de FV;
  25. en fin de durée, aucune thérapie n'est délivrée, 8 chocs électriques ayant été délivrés pour ce qui est considéré comme le même épisode par le dispositif;
  26. réduction spontanée de l'arythmie.
Commentaires

Ce patient a présenté un orage rythmique avec de multiples chocs électriques sur un laps de temps limité. Après 8 chocs électriques délivrés, le dispositif ne délivre plus de thérapie si il ne diagnostique pas de fin d'épisode. Par chance, le dernier épisode d'arythmie présenté par ce patient est différent des précédents (monomorphe versus polymorphe et très rapide) ce qui explique la possible réduction spontanée et le fait que le patient soit toujours en vie. Il est à noter que les défibrillateurs Boston ScientificTM peuvent délivrer 8 chocs électriques pour un même épisode ce qui est supérieur à ce qui est possible pour la plupart des concurrents (6 chocs au maximum).

Ce tracé permet d'insister sur certains points importants du fonctionnement de ces dispositifs:

  1. le traitement par choc ventriculaire peut être programmé pour être reconfirmé ou non reconfirmé.

Si l'option "Choc non reconfirmé" est programmée sur Marche, quand la charge débute, le choc est administré en fin de charge même si l'arythmie se réduit spontanément. Le choc est systématiquement administré en synchronisation avec la première onde R détectée qui suit un délai de 500 ms après la fin de charge des condensateurs (que l’arythmie soit soutenue ou non). Le délai de 500 ms donne un temps de réaction minimum pour actionner la commande Dévier à partir du programmateur (possibilité pour le médecin d’annuler le choc à partir du programmateur). Si aucune onde R n’est détectée dans les 2 secondes suivant la fin de la charge, le choc ventriculaire est administré de façon asynchrone à la fin de ce délai de 2 secondes. Cette option peut être privilégiée chez certains patients quand la détection ventriculaire est imparfaite et que la sous-détection d'une arythmie ventriculaire peut favoriser l'absence de traitement d'une arythmie potentiellement létale.

Si la fonction Choc non reconfirmé est programmée sur Arrêt, il existe une phase de reconfirmation pendant la charge puis en fin de charge où le dispositif analyse si l’arythmie est réduite (charge interrompue, pas de choc délivré) ou pas (choc délivré) suivant les étapes suivantes: a) le dispositif analyse les cycles ventriculaires durant la charge des condensateurs. Si 5 battements lents (VS ou VP) sont mis en évidence dans une fenêtre roulante de 10 battements (le critère 6/10 cycles rapides n'est plus vérifié) ou si 4 battements lents consécutifs sont observés après une tentative infructueuse d’ATP QUICK CONVERT, la charge des condensateurs est interrompue (charge déviée); b) en fin de charge, il existe d'abord une période réfractaire de 135 ms sans détection possible; le cycle suivant cette période réfractaire est ignoré (marqueur --); le dispositif analyse ensuite les 3 cycles ventriculaires qui suivent: - si 2 des 3 intervalles post-charge sont considérés rapides, le choc électrique est synchronisé sur le second cycle rapide si la fenêtre de déviation (500 ms après la charge) est terminée, sinon le choc électrique est délivré sur le cycle ventriculaire suivant; un cycle est considéré comme rapide, si il correspond à une des zones de tachycardie (TV-1, TV ou FV); - si 2 des 3 intervalles post-charge sont considérés comme lents (VS ou VP), la charge est déviée et le choc n’est pas administré; si aucun battement ventriculaire n’est détecté, la stimulation commence à la fréquence minimale programmée au terme d’une période de 2 secondes.

L’algorithme de reconfirmation ne permet pas de dévier 2 charges pour un même épisode. Si l’arythmie est redétectée après une déviation de charge, le choc suivant est délivré comme si l'option Choc non reconfirmé était programmé sur Marche. Lorsqu’un choc est délivré, l’algorithme de reconfirmation peut être appliqué à nouveau.

  1. le critère définissant la fin d'un épisode est un élément crucial du fonctionnement d'un défibrillateur. En effet, dans cet exemple, en dépit de l'efficacité des chocs électriques successifs, le dispositif ne diagnostique pas la fin de l'épisode (récidive très rapide de l'arythmie) expliquant l'interruption des thérapies après 8 chocs délivrés.

Une fois que les 3 cycles consécutifs rapides déclenchant l'enregistrement d'un épisode d'arythmie ont été détectés, il existe différents critères définissant la fin de l'épisode:

- si le critère 8/10 cycles rapides n'a pas été vérifié, le dispositif diagnostique la fin de l'épisode si 10 cycles ventriculaires lents (VS ou VP) consécutifs sont détectés; le marqueur Epsd End n'apparait pas sur le tracé;

- si le critère 8/10 cycles rapides est vérifié, une "horloge" est utilisée pour déterminer la fin de l'épisode. Ce "timer" (durée de 10 secondes non programmable) démarre une fois que la durée est interrompue (moins de 6 cycles rapides sur 10); si le critère de 8/10 cycles rapides n'est pas de nouveau vérifié pendant ces 10 secondes, l'épisode est considéré comme terminé avec apparition du marqueur Epsd End sur le tracé.