Séquences de stimulation anti-tachycardique en zone de TV

Tracé
N° 10
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Femme de 48 ans implantée d'un défibrillateur simple chambre Incepta dans le cadre d'une myocardiopathie hypertrophique; enregistrement d'un épisode classé TV dans les mémoires du dispositif.

Tracé
  1. probable tachycardie ventriculaire détectée en zone de TV;
  2. en fin de durée, premier burst délivré (absence d'incrément de fréquence entre les différents stimuli);
  3. burst inefficace; redétection d'une TV (critère 8/10 vérifié puis persistance durant la durée post-redétection programmée à 1 seconde);
  4. second burst qui s'avère inefficace;
  5. troisième burst qui s'avère inefficace;
  6. une rampe est délivrée (incrément de 10 ms entre les stimuli jusqu'à la limite du couplage minimal programmé de 220 ms);
  7. réduction de l'arythmie.
Commentaires

Chez ce patient présentant une TV à 183 battements/minute, des séquences de stimulation anti-tachycardique d'agressivité progressive ont été programmées. Les 3 premiers bursts s'avèrent  inefficaces, la première rampe permet la réduction. La programmation de la séquence de stimulation anti-tachycardique est initialement empirique mais doit par la suite être adaptée en fonction des différentes arythmies enregistrées par l’appareil et analysées lors du suivi du patient, et du ratio efficacité (réduction de l'épisode) / effet délétère (accélération de l'arythmie) d'un type de séquence de stimulation. En zone de TV, différents paramètres peuvent être programmés pour optimiser l'efficacité de la stimulation anti-tachycardique:

Paramètres programmables

 

1) le type de séquence: salve, rampe, balayage, rampe/balayage;

Dans une salve, la durée des intervalles entre les stimuli est constante au cours d’une séquence. Il s’agit du type de séquence le plus utilisé en pratique clinique et probablement le moins agressif. Dans une rampe, l’intervalle est réduit d’un stimulus à l’autre de la valeur du décrément qui est programmable. Pour un balayage, il n’existe pas de décrément de l’intervalle de stimulation pour une même salve (il s’agit donc de salves). En revanche, à l’intérieur d’une même série de salves, il existe un décrément programmable d’une salve à l’autre. Pour un rampe/balayage, l’intervalle est réduit d’un stimulus à l’autre de la valeur du décrément qui est programmable (rampe) mais en plus, il existe un décrément programmable d’une rampe à l’autre. Il s’agit donc du type de séquence le plus agressif.

2) le nombre de séquences programmées varie en fonction de la fréquence de la tachycardie. Dans une zone de TV lente (< 150 battements/minute), il est possible de programmer un nombre important de séquences de façon à retarder au maximum la délivrance d'un choc sur une tachycardie ne menaçant pas généralement la survie à court terme. Il est d'ailleurs possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de TV lente. Pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute, il est habituel de programmer au moins 2 à 3 séquences successives de stimulation anti-tachycardique.

3) le nombre d'impulsions par séquence: en moyenne, 8 à 15 stimulations consécutives sont programmées dans chaque salve. Si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer le circuit de tachycardie et la salve est inefficace. En revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire puis de ré-induire la tachycardie. Un stimulus supplémentaire peut être rajouté systématiquement d’une séquence à l’autre. Selon les nouvelles recommandations, un nombre minimal de 8 stimuli par séquence doit être programmé.

Un stimulus supplémentaire peut être rajouté systématiquement d’une séquence à l’autre.

4) la valeur des intervalles de couplage et de stimulation: il est possible de programmer différemment l'intervalle de couplage (délai entre le dernier ventricule détecté et le premier ventricule stimulé) et l'intervalle de stimulation (délai entre le premier et le second stimulus de la salve). Plus les couplages sont courts, plus la thérapie est agressive et plus est important le risque d’accélérer la tachycardie. Les 2 couplages peuvent être programmés en pourcentage ou en intervalle fixe (ms). Il est plus logique de les programmer en pourcentage de façon à s’adapter à la fréquence de la tachycardie et à ses variations. Le pourcentage est calculé par rapport à la moyenne des 4 intervalles précédant la thérapie.

 

5) le couplage minimum permet de limiter l'agressivité d'une séquence de stimulation; il existe une limite de fréquence programmable au-dessous de laquelle, quelle que soit la programmation, l’appareil ne délivre pas de stimulation. Quand, au cours d’une rampe par exemple, le couplage minimum est atteint, les cycles suivants sont stimulés avec ce couplage minimum sans décrément supplémentaire.

6) l'amplitude de stimulation et la durée d'impulsion: pour augmenter les chances d’obtenir une capture ventriculaire, il est possible de programmer indépendamment des paramètres de base, l’amplitude et la durée d’impulsion des stimuli durant les séquences d’ATP (valeur nominale 5 Volts pour 1 ms).

 

7) la durée maximale pour l’ATP: cette durée définit le délai à partir duquel les séquences d’ATP vont être interrompues pour délivrer un choc électrique. L’idée est de ne pas trop retarder la survenue du premier choc électrique par un nombre trop élevé de séquences d’ATP.

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