Stimulation anti-tachycardique inefficace et choc électrique en zone de TV

Tracé
N° 12
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 66 ans implanté d'un défibrillateur double chambre Autogen dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; palpitations et choc électrique.

Tracé
  1. rythme sinusal;
  2. TV avec initialement rythme ventriculaire plus rapide que le rythme atrial;
  3. premier burst inefficace (tracé coupé: 6 séquences d'ATP supplémentaires ont été délivrées);
  4. huitième burst inefficace;
  5. la thérapie suivante est un choc de 11 Joules; temps de charge très court (2 secondes);
  6. critère 2 cycles rapides sur 3 vérifié en fin de charge; choc électrique délivré;
  7. choc électrique efficace.
Patient

Homme de 57 ans implanté d'un défibrillateur simple chambre dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; syncope puis chocs électriques.

Tracé
  1. rythme sinusal;
  2. TV;
  3. premier burst inefficace (tracé coupé: 5 bursts et 5 rampes supplémentaires ont été délivrés);
  4. sixième rampe inefficace;
  5. la thérapie suivante est un choc de 14 Joules; temps de charge très court (2.7 secondes);
  6. choc électrique délivré;
  7. choc électrique inefficace avec accélération de l'arythmie en une FV extrêmement rapide, polymorphe, microvoltée (sous-détection intermittente);
  8. détection d'une FV et début de la charge des condensateurs;
  9. en fin de charge, choc électrique de 41 Joules;
  10. choc électrique efficace et réduction de l'arythmie.
Patient

Même patient que tracé précédent; modification de la programmation avec premier choc en zone de TV d'amplitude maximale (41 Joules).

Tracé
  1. tracé identique;
  2. échec des 12 séquences de stimulation anti-tachycardique;
  3. choc électrique de 41 Joules en première intention à la suite des bursts et des rampes;
  4. choc électrique efficace.
Commentaires

Lors de ces 2 épisode de TV, les différentes séquences de stimulation anti-tachycardique ne permettent pas de réduire l’arythmie. Un choc électrique de faible amplitude est alors délivré avec un effet différent: pour le premier patient, le choc permet la réduction; pour le second, le choc induit une arythmie polymorphe. Si il n’existe pas de programmation optimale universelle, les résultats d’études portant sur de larges effectifs concordent sur la nécessité de réduire le nombre de thérapies inappropriées ou inutiles sans altérer la sécurité du patient et de favoriser la stimulation anti-tachycardique par rapport aux chocs électriques. Il est d'usage de programmer des thérapies d'agressivité croissante et la stimulation anti-tachycardique représente la thérapie de première intention pour les tachycardies monomorphes.  Dans la zone de TV (< 200 battements/minute), une série de bursts plutôt que de rampes (indication de classe I) est donc habituellement programmée en première intention. En effet, le ratio entre réduction et accélération de l'arythmie semble en faveur du burst (efficacité identique mais caractère pro-arythmogène moins marqué) par rapport à la rampe. Si les bursts s'avèrent inefficaces, il est alors possible soit de programmer une série de rampes pour favoriser une thérapie non douloureuse puis une série de chocs électriques soit de programmer directement les chocs électriques. Différents paramètres influencent le choix de l'amplitude du premier choc en zone de TV qui peut être programmée à l'énergie maximale ou à une amplitude moindre (de l'ordre de 10-15 Joules). On peut retrouver un certain nombre d'avantages à une programmation d'un premier choc d'amplitude modérée (10-15 Joules): 1) cette amplitude est très souvent suffisante pour réduire un épisode de TV (exemple du premier tracé); 2) le temps de charge pour cette amplitude est très court même si les quelques secondes de différence par rapport à une amplitude maximale ne sont pas déterminantes cliniquement quand le choc survient après plus d'une minute d'arythmie; 3) la consommation est moindre pour un choc à 10-14 Joules versus 41 Joules même si l'usure des batteries est peu impactée si le nombre de chocs délivrés est limité; 4) même si la plupart du temps lors d'un épisode de TV, le choc électrique est délivré alors que le patient est toujours conscient, le caractère douloureux du choc rentre peu dans la décision portant sur l'amplitude du premier choc, étant difficile de démontrer une relation directe entre amplitude du choc délivré et amplitude de la douleur occasionnée; 5) différentes études ont démontré le caractère délétère d'un choc électrique et l'association avec une altération du pronostic; il parait donc logique de penser qu'un choc de 10-15 Joules aura moins de conséquences négatives qu'un choc de 41 Joules et il semble souhaitable de choisir la thérapie la moins traumatique possible.

Le second tracé montre toutefois la limite principale de la programmation d'un choc de 10 -15 Joules en zone de TV et le risque pro-arythmogène (concept de limite supérieure de vulnérabilité). En-dessous d'une certaine valeur variable en fonction des patients et directement reliée au "seuil" de défibrillation, non seulement un  choc peut s'avérer inefficace pour réduire une arythmie mais peut de surcroit accélérer et désorganiser une TV monomorphe en une arythmie polymorphe compromettant le pronostic du patient à court terme. Le second tracé montre une arythmie extrêmement rapide, polymorphe et très préoccupante induite par le premier choc. Les arythmies induites sont souvent associées avec des cycles ventriculaires très courts; il est très rare d'observer des cycles aussi rapides (de l'ordre de 140 à 150 ms) sur des arythmies spontanées.

Ce type d'effet indésirable est relativement rare mais constitue une limite majeure d'une programmation de chocs d'amplitude modérée. Une autre alternative est donc de programmer un premier choc d'amplitude maximale de façon à augmenter la probabilité de réduire une TV dès la première tentative, de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés et de se situer au delà de la limite supérieure de vulnérabilité ventriculaire.

Ce type d'effet indésirable est relativement rare mais constitue une limite majeure d'une programmation de chocs d'amplitude modérée. Une autre alternative est donc de programmer un premier choc d'amplitude maximale de façon à augmenter la probabilité de réduire une TV dès la première tentative, de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés et de se situer au delà de la limite supérieure de vulnérabilité ventriculaire.