Stimulation anti-tachycardique qui accélère un épisode de TV

Tracé
N° 11
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 72 ans implanté d'un défibrillateur double chambre Incepta dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; syncope avec choc électrique.

Tracé
  1. rythme sinusal;
  2. tachycardie ventriculaire (dissociation auriculo-ventriculaire) monomorphe, régulière diagnostiquée en zone de TV; épisode de TV (V-Epsd) après 8 cycles sur 10 en zone de TV; début de la durée initiale de la zone de TV (2.5 secondes); les complexes ventriculaires détectés sont non corrélés (U);
  3. réduction spontanée puis récidive immédiate; diagnostic de TV soutenue (V-Detect) en fin de durée (V>A);
  4. burst de 10 complexes à fréquence fixe;
  5. burst inefficace;
  6. second burst de 10 complexes;
  7. burst inefficace;
  8. troisième burst de 10 complexes;
  9. burst inefficace;
  10. première rampe de 10 complexes; décrément de 10 ms entre les stimuli; couplage minimum programmé à 220 ms;
  11. accélération de l'arythmie en une TV très rapide détectée en zone de FV;
  12. diagnostic d'une FV et charge des condensateurs;
  13. choc délivré en fin de charge;
  14. choc électrique efficace.
Commentaires

Ce tracé montre l'échec des 3 premiers bursts pour réduire l'arythmie puis l'effet pro-arythmogène d'une rampe et l’accélération de la TV clinique en une arythmie ventriculaire rapide et syncopale nécessitant un choc électrique salvateur. Accélérer une arythmie est associé avec un risque immédiat si les chocs électriques sont inefficaces mais également avec une altération au long cours du pronostic, la survie du patient étant défavorablement impactée par le nombre de chocs électriques reçus. Ce tracé permet d'illustrer les limites de la programmation des rampes avec un ratio réduction/accélération inférieur à celui observé avec un burst.

Quelques messages importants se dégagent des dernières recommandations portant sur la programmation des séquences de stimulation anti-tachycardique en zone de TV et de FV:

- indication classe I: la stimulation anti-tachycardique représente la thérapie de première intention pour toutes les tachycardies jusqu'à une limite de 230 battements/minute pour réduire le nombre de chocs délivrés sauf quand la stimulation s'avère inefficace ou pro-arythmogène. Chez ce patient, il est nécessaire de discuter de la nécessité de programmer bursts ou rampes, au vu de leur inefficacité ou du risque d'accélération. Chez ce patient, une ablation par radiofréquence a été proposée pour réduire la charge en arythmie.

- indication de classe I: il est recommandé de programmer des bursts plutôt que des rampes (risque arythmogène accru comme illustré sur ce tracé).

- indication de classe I: chez les patients avec myocardiopathie, il est recommandé de programmer des bursts avec au minimum 8 stimuli et un pourcentage entre les cycles de 84 à 88% (suffisamment agressifs pour permettre la réduction tout en minimisant le risque d'accélération).