Induction d’une FV par choc sur onde T

Tracé
N° 1
Constructeur Microport CRM Prothèse DAI Chapitre Compteurs
Patient

Homme de 62 ans présentant une cardiopathie ischémique avec antécédent d’infarctus et implanté en prévention secondaire après un épisode de TV soutenue présyncopale, avec un modèle double chambre OVATIO DR 6550.

Programmation

Le patient vient d’être implanté, et il s’agit de l’induction d’une FV pour tester le système juste mis en place. L’appareil a été préparé avec une zone de FV à partir de 150 par minute, avec 6 cycles de persistance, un premier choc de 16 J puis 34 J. La sensibilité ventriculaire est réglée volontairement à 1,2 mV, donc dégradée par rapport à ce que sera la programmation définitive pour tester la détection dans les conditions les plus défavorables.

Tachogramme

EGM mémorisé

Traces : Celle du haut est l’électrogramme atrial, au-dessous,  l’électrogramme ventriculaire, enfin, en bas, les marqueurs atriaux au-dessus de la ligne, et les marqueurs ventriculaires au-dessous avec les intervalles de temps

Interprétation

Le Tachogramme

  1. L’induction est réalisée par un choc sur onde T de 0,6 Joule. Une phase de blanking de 1 seconde est appliquée après le choc, ce qui explique l’absence de détection apparente des événements ventriculaires et atriaux.
  2. Une FV est diagnostiquée (FV et flèche rouge) avec un rythme ventriculaire très rapide dans la zone de FV programmée à partir de 150 par minute.
  3. Après la charge du condensateur, un choc de 15,5 Joule est délivré, avec retour en rythme lent, sinusal (RL)

L'EGM

  1. Pour induire une FV, un choc de 0,6 Joule est délivré dans l’onde T du dernier cycle de stimulation programmé à la fréquence de 150 par minute. Une FV est effectivement déclenchée.
  2. Après une période de blanking d’une seconde pendant laquelle le défibrillateur ne détecte rien, 75% des cycles ventriculaires (6/8) sont détectés en zone de FV (soit 6 cycles/8 de couplage inférieur à 400 ms), et une FV est diagnostiquée (flèche rouge verticale, Maj. FV 284/min-1).
  3. La persistance de FV démarre, et la FV est validée dès que le seuil de persistance est atteint. Ce diagnostic conditionne le type de thérapie déclenchée, une charge des condensateurs. Donc, dès que 6 analyses glissantes de FV sont détectées d'affilé, la charge peut commencer. La FV reste parfaitement détectée et la charge se poursuit.
  1. Lorsque la fin de la charge est obtenue, le choc est délivré avec l’énergie de 15,5 Joule sur le cycle court suivant (croix rouge) car ce dernier est en zone de FV, l'analyse majoritaire est toujours FV et le compteur de persistance de FV est lui aussi toujours supérieur au seuil à ce moment-là.
  2. Après une seconde de blanking suivant le choc, les 6 cycles sur 8 sont en zone lente, et l’épisode est terminé (Maj. RL 58 min-1). Le choc est jugé efficace par l’appareil.
  3. A noter (Vb, étoiles rouges), deux cycles stimulés ventriculaires en fin de fenêtre de sécurité. Il est probable que l’énergie de la fin du spike atrial et celle de la fin de dissipation du choc électrique se soient cumulées, de sorte qu’une détection ventriculaire est survenue après le blanking ventriculaire post-atrial, ce qui a engendré une stimulation en fenêtre de sécurité.
Commentaires

Ce tracé illustre le test de défibrillation fait au bloc opératoire en fin de procédure d’implantation et le comportement du défibrillateur en cas de fibrillation ventriculaire.

Le test de défibrillation permet de vérifier la qualité de détection des ondes F de fibrillation (c’est la fonction de base d’un défibrillateur pour obtenir la sécurité et l’efficacité requises) et la qualité de défibrillation avec une marge de sécurité classiquement de 10 Joule par rapport à l’énergie maximale délivrable par la prothèse.

Dans ce cas, le test est réalisé dans des conditions de contraintes pour l’appareil puisque la sensibilité ventriculaire qui, en nominal, est de 0,4 mV, est volontairement dégradée à 1,2 mV. Ceci permet, en cas de vérification d’une bonne détection des cycles de FV dans cette condition, d’avoir une marge de sécurité jugée satisfaisante lorsque la sensibilité est reprogrammée à sa valeur de base, et lorsqu’une FV spontanée surviendra.

Avec ce modèle on peut déclencher une fibrillation ventriculaire soit après 8 cycles (programmable) de stimulation ventriculaire destinés à stabiliser les périodes réfractaires ventriculaires, par choc sur onde T avec un couplage de l’ordre de 300 ms (programmable) par rapport au dernier cycle stimulé ventriculaire, soit par stimulation ventriculaire ultra-rapide à 30 Hz, moins efficace. 

Le déclenchement systématique d’une FV pour tester le fonctionnement de l’appareil est discutable. On rappelle que le résultat d’un test n’est que probabiliste. Il conviendrait de le répéter au moins deux fois pour affirmer que la valeur d’énergie de défibrillation testée est bien efficace. De surcroit, un certain nombre d’arguments viennent critiquer une telle pratique : 1. les conditions de réalisation sont éloignées du déclenchement spontané ; le fait que le patient ait reçu une anesthésie générale, ou au minimum une sédation, et des anesthésiques locaux perturbe éventuellement le résultat ; 2. Les médicaments qui seront prescrits après la pose seront peut-être différents ou à des doses différentes ; 3. la recommandation de tester un appareil est une recommandation ancienne, de constructeur, à un moment où les traitements délivrés n’avaient pas l’énergie maximale dont nous disposons aujourd’hui, environ 38-40 Joule contre 28-29 Joule voilà quelques années. Il n’y a jamais eu de recommandations de sociétés savantes pour inciter à réaliser ce test ; 4. Le déclenchement d’une FV est dangereux chez des patients à la situation hémodynamique précaire, situation très fréquente, par définition, notamment chez les patients qui vont bénéficier d’une resynchronisation ; 5. Certaines contre-indications ne sont pas toujours repérables facilement, telle une thrombose intra cavitaire. Ainsi il n’est pas conseillé de pratiquer un tel test chez les patients en FA, surtout si les anticoagulants sont en posologie diminuée ou sont arrêtés.

A l’époque où l’on souhaitait mesurer l’efficacité de la défibrillation, en vérifiant plusieurs fois la même énergie, à au moins 10 J sous l’énergie maximale délivrable, la recherche de la limite supérieure de vulnérabilité a été proposée. C’est le choc sur onde T d’amplitude la plus faible qui n’engendre pas de fibrillation ventriculaire. En effet, sa valeur est corrélée à la valeur du seuil de défibrillation. A priori, donc, si un choc sur onde T de 10 J sous l’énergie maximale délivrable n’induit pas d’arythmie, cette même énergie serait efficace pour défibriller. L’avantage est de ne tester qu’un choc qui n’induit pas forcément d’arythmie.

La seule indication qui nous incite à faire le test dans le service est la vérification de la qualité de détection de la fibrillation ventriculaire, condition de base au bon fonctionnement de la prothèse, chez des patients dont l’amplitude de l’onde R en rythme sinusal est inférieure à 5 mV au moment du changement de boitier de défibrillation, ou s’il l’on souhaite dégrader la sensibilité ventriculaire en cours de suivi.  L’impédance de choc mesurée lors du test est précise. A ce propos, et si l’on souhaite mesurer cette impédance sans déclencher de fibrillation, un choc sur onde R sera sans effet arythmique et peut être fait au moment d’un changement de boitier réalisé sous anesthésie générale. Cependant, quels que soient les résultats des tests électriques, une sonde macroscopiquement abimée au moment d’un changement de boitier ou lors du suivi (une radio par exemple), doit être remplacée, car on ne peut plus garantir son parfait fonctionnement ultérieur à long terme.

Message à retenir

Le test de défibrillation n’est pas obligatoire. Il sert surtout à s’assurer de la parfaite détection d’une fibrillation ventriculaire. La mesure d’impédance de choc n’est vraiment fiable qu’après un choc de défibrillation. C’est la raison pour laquelle, chez Microport, on évalue l’intégrité de l’électrode de défibrillation par une impédance de stimulation. Une impédance de choc n’est fournie que si un choc a été délivré. La preuve d’efficacité de la défibrillation ne peut être apportée que par la répétition du choc à la même énergie car le résultat d’une seule tentative ne donne qu’une probabilité d’efficacité et non une certitude, à l’inverse d’un seuil de stimulation qui est très précis.

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