Commutation automatique de mode

Tracé
N° 32
Constructeur Abbott Prothèse PM Chapitre Gestion des arythmies atriales
Patient

Homme de 64 ans, implanté d'un stimulateur double chambre AssurityTM + DR dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire complet; lors de l’interrogation, mise en évidence dans les mémoires d’un épisode de CAM;

Tracé

Homme de 64 ans, implanté d'un stimulateur double chambre AssurityTM + DR dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire complet; lors de l’interrogation, mise en évidence dans les mémoires d’un épisode de CAM;

Commentaires

La prise en charge des patients porteurs d'un stimulateur cardiaque présentant des épisodes d'arythmie atriale est complexe du fait des différents types de mécanismes connus pour déclencher les arythmies atriales et du risque d'emballement de la stimulation ventriculaire sur la détection d’un rythme atrial rapide. Le dispositif peut être programmé pour qu’il réagisse à une arythmie atriale en passant à un mode asynchrone afin d’éviter une stimulation ventriculaire à fréquence élevée pouvant compromettre la stabilité hémodynamique. La commutation de mode correspond à la capacité du stimulateur à commuter automatiquement d’un mode de suivi atrial (DDD ou VDD) vers un mode sans suivi atrial (DDI(R) ou VDI(R). La fréquence de stimulation ventriculaire passe progressivement de la fréquence maximale synchrone à la fréquence asservie ou la fréquence minimale. Cela évite une chute brutale de la fréquence ventriculaire. Lorsque la tachyarythmie atriale se termine, la commutation de mode renvoie au mode de stimulation synchrone programmé.

L’algorithme de commutation de mode idéal présente les caractéristiques suivantes: déclenchement rapide pour éviter une stimulation ventriculaire rapide prolongée durant la phase de détection initiale de l’arythmie; capacité de rebasculer rapidement vers un mode synchrone à la fin de l’épisode d’arythmie; bonne capacité de diagnostic de l’arythmie atriale même en présence de signaux atriaux d’amplitude et de fréquence variables; capacité d’éviter les commutations de mode en réponse à une écoute croisée, un bruit ou une tachycardie sinusale.

L'algorithme de repli utilisé par les stimulateurs AbbottTM présente certaines spécificités importantes à connaitre. La commutation automatique de mode (CAM) utilise une fréquence atriale filtrée, et non instantanée, basée sur une comparaison de la fréquence atriale en cours avec une fréquence filtrée actualisée en continu. La commutation automatique de mode (CAM) vers le mode DDI(R) ou VVI(R) survient quand la fréquence atriale filtrée dépasse la fréquence de détection des tachycardies atriales (FDTA). Le stimulateur mesure à chaque cycle l’intervalle PP instantané et calcule un intervalle atrial filtré (IAF) suivant la règle suivante: si l'intervalle PP instantané est ≤ IAF, l'IAF est décrémenté de 39 ms; si l'intervalle PP instantané est > IAF: l'IAF est incrémenté de 23 ms. Les activités atriales détectées dans la PRAPV à l'inverse des signaux dans le blanking sont prises en compte dans le calcul de l'IAF. La commutation de mode survient dès qu’un intervalle atrial filtré devient inférieur à l'intervalle de détection des tachycardies atriales.

Durant la commutation de mode, la fréquence de stimulation correspond à la fréquence de base de CAM (programmable indépendamment de la fréquence de base) ou à la fréquence indiquée par le capteur (fréquence asservie). Le retour au mode synchrone n’est possible que si la fréquence atriale redevient inférieure à la fréquence maximale synchrone (un IAF > à l’intervalle de fréquence maximale synchrone) et non pas à la fréquence de détection des tachycardies atriales.

Le critère d'enregistrement des épisodes TA/FA est légèrement différent de celui de CAM. La méthode de calcul pour l’intervalle atrial filtré (IAF) est identique. Pour enregistrer un épisode, il faut 5 cycles non consécutifs avec un IAF qui soient inférieurs à la fréquence de détection des tachycardies atriales. Ces cycles consécutifs permettent d’éviter l’enregistrement des épisodes de CAM sur écoute croisée (alternance cycles courts cycles longs qui peuvent entrainer une CAM mais pas l’enregistrement de l’épisode car pas de cycles courts consécutifs). Le critère de CAM est plus sensible que le critère d’enregistrement qui est plus spécifique. Il faut ensuite 9 cycles consécutifs avec un IAF supérieurs à la fréquence de détection des tachycardies atriales pour que l’épisode soit terminé (2 épisodes distants de moins de 20 secondes sont considérés comme un seul épisode TA/FA).

La Charge en TA/FA correspond au pourcentage de temps passé en TA/FA sur une période de 52 semaines. Chaque point de donnée du graphique correspond au pourcentage de temps où le patient était en TA/FA au cours d’une période de sept jours.

Message à retenir

Le fonctionnement de l’algorithme de repli est très spécifique et repose sur l’analyse de la fréquence atriale filtrée basée sur une comparaison de la fréquence atriale en cours avec une fréquence filtrée actualise en continu. L'objectif est de se replier uniquement sur une tachycardie soutenue et non sur quelques cycles rapides intermittents.

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