Délai AV

Tracé
N° 24
Constructeur Abbott Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 72 ans implanté d'un stimulateur AccentTM DR dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet; enregistrement de ce tracé au cours de la consultation.

Tracé

Stimulation ventriculaire permanente; alternance entre cycles AS-VP (oreillette spontanée) et AP-VP (oreillette stimulée); délai AV sur oreillette stimulée (170 ms) plus long que sur oreillette détectée (140 ms).

Commentaires

Comme dans cet exemple, le délai AV sur oreillette stimulée est généralement programmé plus long que le délai AV sur oreillette détectée pour différentes raisons: la détection de l’onde P ne s’effectue jamais au tout début de l’onde P de surface, mais au passage de l’onde de dépolarisation atriale sous l'électrode. Elle est souvent tardive par rapport au début de l’onde P de l’ECG de surface. De plus, lorsque l’onde P est stimulée, le temps de conduction entre oreillette droite et oreillette gauche est allongé. La différence entre délais AV détecté et stimulé dépend de la position de la sonde dans l’oreillette droite : en moyenne 30 ms si la sonde est inter-atriale septale, 50 ms si elle est dans l’auricule, 70 ms à la partie haute du bord droit atrial et 90 ms si elle est latérale basse. Ces valeurs sont des moyennes et il faut théoriquement adapter la programmation à chaque individu. Ces différences sont souvent plus longues s’il existe un trouble conductif intra- et/ou inter-atrial. Cette différence change peu à l’effort, avec une tendance au raccourcissement sous l’influence des catécholamines qui réduisent le temps de conduction inter-atrial. S’il existe un trouble conductif inter-atrial majeur, cette différence peut se majorer à l’effort. En pratique, cette valeur peut rester fixe tout au long de la plage de variation de fréquence programmée.

Physiologiquement, l’intervalle PR se raccourcit à l’effort, en moyenne de 4 ms pour 10 battements d’accélération de fréquence. L’adaptation du délai AV est destinée à reproduire ce phénomène physiologique, et la même variation est appliquée au délai AV détecté et au délai AV stimulé. Le raccourcissement du délai AV commence a partir de 60 bpm. Les délais AV détectés raccourcis à l'effort augmentent la fenêtre de détection des événements atriaux rapides en raccourcissant la période réfractaire atriale totale et en réduisant le risque d’apparition d’un bloc 2:1. Le délai AV dynamique ajuste les délais AV de manière linéaire à mesure que la fréquence cardiaque augmente. Il est possible de programmer 3 niveaux d'adaptation du délai AV en fonction de la fréquence cardiaque: faible (raccourcissement du délai AV de 0.5 ms pour une augmentation de fréquence de 1 battement/minute), moyen (raccourcissement du délai AV de 0.75 ms pour une augmentation de fréquence de 1 battement/minute) et élevé (raccourcissement du délai AV de 1.0 ms pour une augmentation de fréquence de 1 battement/minute). Le raccourcissement du délai AV se poursuit jusqu'à ce que la fréquence cardiaque atteigne la fréquence capteur maximale ou la fréquence maximale synchrone ou que la valeur du délai AV atteigne la valeur du délai AV le plus court programmé.

Message à retenir

En fonction de l'indication d'implantation, différents algorithmes peuvent être programmés pour optimiser le délai AV. Chez les patients avec dysfonction sinusale et conduction auriculo-ventriculaire préservée, le VIP peut permettre de réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire inutile. Chez les patients avec bloc auriculo-ventriculaire complet, l'algorithme QuickOpt™ peut être proposé pour optimiser la valeur du délai AV. Chez les patients avec myocardiopathie hypertrophique obstructive, l'hystérésis négative du délai AV permet de raccourcir le délai AV pour favoriser une capture ventriculaire permanente pour diminuer le gradient.

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