Mode DDD-VIP TRE

Tracé
N° 13
Constructeur Abbott Prothèse PM Chapitre Modes de Stimulation
Patient

Homme de 72 ans implanté d'un stimulateur Assurity MRITM dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique; programmation de l'algorithme VIP; enregistrement d'épisodes de TRE dans les mémoires du dispositif; 

Tracé

Initialement le patient est stimulé dans l'oreillette et dans le ventricule à la fréquence asservie (capteur, SIR); le dispositif allonge sur un cycle le délai AV (de 195 à 297 ms; programmation VIP: 1 cycle, extension de 100 ms); l'allongement favorise la conduction atriale rétrograde qui est détectée en dehors des périodes réfractaires (classée AS) et déclenche un délai AV; démarrage d'une TRE; après 8 cycles VP-AS avec intervalles VP-AS fixes et fréquence supérieure à la limite de la fréquence de TRE programmée (110 battements/minute), suspicion de TRE par le dispositif; sur un cycle allongement du délai AV de 50 ms (de 191 à 242 ms); allongement du cycle AS-AS de 40 ms environ qui démontre que le moment de survenue de l'activité atriale dépend du moment de survenue de la stimulation ventriculaire (en faveur d'une TRE par rapport à la tachycardie sinusale); diagnostic de TRE, l'activité atriale qui suit ne déclenche pas de délai AV; stimulation atriale 330 ms après le dernier cycle AS puis stimulation ventriculaire; interruption de la tachycardie confirmant le diagnostic de TRE.

Commentaires

Comme expliqué précédemment, quand le VIP est programmé, la recherche d'une conduction spontanée est basée sur une hystérésis du délai AV avec pendant 1 à 3 cycles un délai AV allongé avec une valeur maximale de 450 ms. Il ne peut donc pas y avoir d'ondes P bloquées pendant cette recherche ce qui permet d’éviter les pauses ventriculaires qui peuvent être symptomatiques ou chez quelques rares patients favoriser la survenue d'arythmies ventriculaires. Quand comme chez ce patient, il existe un trouble de conduction auriculo-ventriculaire permanent ou paroxystique, cette recherche se solde par un échec avec ensuite retour au mode DDD au délai AV programmé. Une des limites de cette option, est que chez les patients présentant une conduction antérograde altérée mais une conduction rétrograde préservée, l'allongement du délai AV peut favoriser la survenue d'une conduction rétrograde pouvant générer une tachycardie par réentrée électronique sans nécessité d'un autre facteur déclenchant (extrasystole atriale ou ventriculaire, perte de capture atriale ...). Le nombre de TRE peut alors être très important quand le simple fait d'allonger le délai AV induit une conduction rétrograde. Le plus simple et le plus logique en présence d'un bloc auriculo-ventriculaire complet permanent est de ne pas programmer l'algorithme VIP. Quand le trouble de conduction est paroxystique et qu'il parait souhaitable d'essayer de préserver la conduction spontanée, il est alors indispensable de vérifier que la PRAPV est bien programmée plus longue que le temps de conduction rétrograde.

Message à retenir

Chez les patients avec conduction auriculo-ventriculaire antérograde altérée mais conduction atriale rétrograde préservée, il est souhaitable de ne pas programmer le VIP de façon à ne pas majorer le risque de tachycardie par réentrée électronique. L’activation du VIP est donc conseillée en cas de dysfonction sinusale +/- BAV I +/- BAV II paroxystique.