Arythmies ventriculaires à l'effort

Tracé
N° 26
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre Programmation à l'effort
Patient

Homme coronarien de 67 ans implanté d'un stimulateur double chambre Evia DR-T dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet; mise en évidence dans les mémoires du stimulateur d'épisodes diagnostiqués TV non soutenue.

Tracé

Tracé 26A

Episode de TV enregistré dans les mémoires;

  1. cycle AS-VP probablement à l'effort (fréquence supérieure à 100 bpm);
  2. salve de tachycardie ventriculaire son soutenue (dissociation auriculo-ventriculaire);
  3. réduction spontanée;

Tracé 26B

Une épreuve d'effort (flexions répétées) est réalisée au cours de la consultation avec enregistrement d'un tracé et des EGMs atriaux et ventriculaires;

  1. repos; fréquence < 60 bpm avec cycles AS-VP;
  2. après quelques flexions, accélération de la fréquence (95 bpm);
  3. première extrasystole ventriculaire;
  4. bigéminisme ventriculaire;
  5. onde P bloquée dans la PRAPV; sur le cycle précédent, l'onde P suivant l'ESV tombe dans la protection far-field et n'est donc pas comptabilisée dans le calcul de la fréquence atriale; le cycle atrial est donc mesuré à 1042 ms; la PRAPV qui s'adapte à la fréquence cardiaque est calculée par rapport à ce cycle long (<60 bpm); elle est donc longue ce qui explique que l'onde P qui suit tombe dans la PRAPV;
  6. gène thoracique ressentie par le patient; triplet ventriculaire polymorphe. 
Commentaires

La mise en évidence d'extrasystoles ventriculaires au cours de cette épreuve d’effort a conduit chez ce patient coronarien connu et traité à la réalisation d’une nouvelle coronarographie qui a montré l’existence d’une sténose serrée de l’inter-ventriculaire antérieure. Une angioplastie avec pose de stent a été réalisée dans ce cadre avec un bon résultat angiographique. L’association entre gène thoracique et survenue d’une extrasystolie ventriculaire polymorphe à l’acmé de l’effort laissait suspecter l’existence d’une ischémie myocardique qui a été confirmée par la mise en évidence d’une sténose significative

Chez ce patient coronarien, le choix avait été fait de programmer une fréquence maximale synchrone basse (110 bpm) ce qui semble peu judicieux chez ce patient actif en bloc auriculo-ventriculaire complet. En effet, sa fonction chronotrope est relativement conservée en dépit d’un traitement bétabloquant bien suivi. Si la fréquence sinusale du patient dépasse à l’effort la fréquence maximale synchrone, un fonctionnement Wenckebach très peu physiologique se produit avec existence d’ondes P bloquées. Autant il parait légitime de limiter la fréquence asservie chez un patient coronarien présentant une insuffisance chronotrope, autant vouloir brider l’augmentation de la fréquence ventriculaire chez un patient en bloc auriculo-ventriculaire complet par une fréquence maximale synchrone programmée basse ne parait pas adapté.