Ecoute croisée et sensibilité ventriculaire

Tracé
N° 12
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 67 ans implanté d'un stimulateur double chambre Evia DR-T dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique syncopal; programmation en mode DDD; consultation de routine et enregistrement du tracé.

Tracé

Tracé 12a

  1. cycle AS-VS correctement détecté; intervalle AS-VS de 180 ms;
  2. surdétection de l’onde T (ESV) par le canal ventriculaire sur 2 cycles consécutifs;

Tracé 12b

  1. stimulation ventriculaire avec aspect de pseudo-fusion (stimulus mais pas de modification de l’aspect du ventriculogramme);
  2. ralentissement de la fréquence sinusale et stimulation atriale unipolaire; écoute croisée avec signal détecté par le canal ventriculaire et stimulation en fin de fenêtre de sécurité avec capture ventriculaire; surdétection de l’onde T;

Tracé 12c

  1. modification de la vitesse de défilement pour mieux visualiser l’écoute croisée; il est possible de visualiser un signal de petite amplitude sur le canal ventriculaire à la suite de la capture atriale; ce signal est détecté après le blanking ventriculaire post-stimulation atriale, en fenêtre de sécurité et déclenche une stimulation ventriculaire avec capture 100 ms après la stimulation atriale.
Commentaires

La détection d'une activité atriale ne déclenche pas de périodes réfractaires dans le ventricule, le risque d'écoute croisée étant limité (faible amplitude des signaux atriaux spontanés). En revanche, à la suite d'une stimulation atriale, il est impératif de protéger la cavité ventriculaire, le risque d'écoute croisée étant majeur (stimulation en Volts, détection en mV avec un rapport de 1 pour 1000).

Une période de blanking ventriculaire programmable (entre 30 et 70 ms avec une valeur nominale de 30 ms) est donc déclenchée après un stimulus atrial. Cette période est destinée à éviter la détection du stimulus atrial par la chaine de détection ventriculaire qui entraînerait une inhibition ventriculaire. Un signal ventriculaire survenant durant le blanking ventriculaire post-stimulation atriale n'est pas détecté et n'inhibe donc pas la stimulation ventriculaire qui survient en fin de délai AV programmé.

La fenêtre de sécurité est une période de détection ventriculaire complémentaire du blanking ventriculaire post-atrial. Elle est mise en route seulement après stimulation atriale et est conçue pour empêcher une asystolie ventriculaire due à une inhibition inappropriée de la stimulation ventriculaire par détection du stimulus ou de la dépolarisation atriale. Une détection ventriculaire survenant après le blanking ventriculaire post-stimulation atriale mais avant la fin de la fenêtre de sécurité est considérée comme non physiologique et provoque une stimulation ventriculaire en fin de fenêtre de sécurité. L’aspect de délai AV court permet de reconnaître une stimulation en fenêtre de sécurité sur l’électrocardiogramme. Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité est le résultat d’une écoute croisée ou d’un bruit surdétecté, l’impulsion de stimulation permet une capture ventriculaire effective en fin de fenêtre de sécurité. Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité correspond à une extrasystole ventriculaire tardive ou à une conduction atrio-ventriculaire, la stimulation en fin de fenêtre de sécurité survient suffisamment tôt dans la période réfractaire ventriculaire myocardique absolue permettant d’éviter une stimulation sur le sommet de l’onde T. La fenêtre de sécurité s'étend jusqu'à 100 ms après la stimulation atriale (valeur non modifiable). 

Chez ce patient asymptomatique, cette écoute croisée associée à une surdétection de l’onde T sur ventricule spontané et sur ventricule stimulé indique que le dispositif est trop sensible au niveau ventriculaire. Une diminution de la sensibilité (augmentation de la valeur programmée) a permis de régler les 2 problèmes.