Limites du mode double chambre VDD

Tracé
N° 8
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre Modes de Stimulation
Patient

Jeune patiente de 21 ans implantée à l'âge de 11 ans d'un stimulateur VDD dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire congénital; changement de boitier il y a 3 ans et implantation d'un stimulateur Evia DR-T; programmation en mode VDD 60 bpm; transmission par télémédecine d'un EGM périodique.

Tracé

Normal: programmation en mode VDD 60 bpm;

  1. stimulation ventriculaire à 60 bpm et détection du rythme sinusal dans le "blanking" atrial post-stimulation ventriculaire (protection far-field, FPP);
  2. activité sinusale détectée dans la PRAPV;

Détection favorisée: ralentissement automatique de la fréquence de base;

  1. détection de l'activité sinusale et synchronisation ventriculaire (AS-VP);

Stimulation forcée: mode VDD à 60 bpm;

  1. nouvelle perte de synchronisation auriculo-ventriculaire, le rythme sinusal étant plus lent que la fréquence minimale.
Commentaires

Le mode VDD peut être programmé sur un stimulateur double chambre traditionnel mais peut être également obtenu à partir d'un dispositif double chambre VDD à sonde unique portant deux paires d'électrodes, une paire atriale flottante assurant la détection atriale, et une paire ventriculaire assurant la stimulation et la détection ventriculaires. En revanche, toute stimulation atriale est impossible. Ce mode est donc acceptable en l’absence de dysfonction sinusale, et il convient de programmer une fréquence de base basse, éventuellement avec hystérésis de fréquence pour éviter le comportement VVI. En effet sur ce tracé, la programmation à 60 battements/minute est associée avec une perte de synchronisation atrio-ventriculaire.

Les avantages des systèmes VDD à sonde unique sont

  1. qu'une seule sonde est nécessaire permettant une procédure d’implantation parfois plus courte, permettant la réduction de la quantité de matériel endovasculaire nécessaire;
  2. l'absence de traumatisme de la paroi atriale qui permet d'éviter le développement de fibrose atriale;
  3. chez les patients sans dysfonction sinusale, la séquence d'activation atrio-ventriculaire physiologique est respectée.

Les inconvénients des systèmes VDD à sonde unique sont

  1. que la détection atriale est parfois moins bonne qu’avec une sonde atriale séparée, car le dipôle atrial peut s’éloigner de la paroi, notamment lors de l’inspiration profonde et des mouvements cardiaques;  
  2. de même, la détection des arythmies atriales est parfois moins bonne pour les mêmes motifs rendant les mémoires moins fiables;
  3. en cas de perte de détection atriale paroxystique à l'effort et de bloc auriculo-ventriculaire, la fréquence de stimulation revient à la fréquence de base avec possible chute brutale de fréquence, possible syndrome du pacemaker et risque de TRE; 4) ce mode doit être évité en présence d'une dysfonction sinusale.

L'indication préférentielle du mode VDD est donc le bloc auriculo-ventriculaire complet avec fonction sinusale normale.

Chez cette patiente, l'enregistrement de cet EGM périodique a conduit à une diminution de la fréquence minimale pour favoriser la détection atriale.

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