Tachycardie répétitive non réentrante

Tracé
N° 16
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 75 ans implanté d'un stimulateur Evia DR-T pour dysfonction sinusale; hospitalisation pour sensations de palpitations et de dyspnée; enregistrement de ce tracé EGM à l'arrivée.

Tracé
  1. stimulation ventriculaire efficace;
  2. conduction rétrograde et détection de l'activité atriale dans la PRAPV;
  3. stimulation atriale inefficace car dans la période réfractaire suivant la dépolarisation atriale précédente;
  4. le cycle se répète avec conduction rétrograde dans la PRAPV et stimulation atriale inefficace favorisant la conduction rétrograde.
Commentaires

Ce tracé illustre une forme particulière de "TRE" en rapport avec une détection de la conduction rétrograde dans la PRAPV (sous détection fonctionnelle) et une stimulation atriale inefficace (perte de capture fonctionnelle) car délivrée en période réfractaire physiologique. Cette patiente présentait un seuil de stimulation atriale normal (<1V pour 0.5 ms) avec une marge de programmation adaptée (2.5V pour 0.4 ms). Ce type de séquences répétitives peuvent 1) être générées par toutes les causes associées avec une perte de synchronisme atrio-ventriculaire (les mêmes que pour une TRE). Cette perte de synchronisme va résulter en une TRE ou une NRVAS (non-reentrant ventriculo-atrial synchrony) en fonction du temps de conduction rétrograde et des différents réglages du stimulateur (PRAPV, fréquence minimale, programmation de différents algorithmes spécifiques ...); 2) être associées avec une symptomatologie proche de celle d'une TRE classique en rapport avec la perte de la composante atriale active et avec la conduction rétrograde (dyspnée, palpitations, syndrome du pacemaker ...); 3) survenir pour le mode DDD mais également pour le mode DDI (stimulation atriale possible) mais pas pour le mode VDD (nécessité d'une stimulation atriale).

La stimulation atriale survient en fin d'intervalle d'échappement. Si la stimulation atriale est efficace, le cycle s'interrompt. Plus la fréquence est élevée (fréquence minimale ou fréquence asservie), plus le risque que la stimulation atriale tombe dans la période réfractaire myocardique atriale et que la stimulation soit inefficace est important. Pour éviter ce type de problème il faut donc 1) éviter toutes les causes associées à une dissociation (extrasystole atriale, extrasystole ventriculaire, surdétection de myopotentiels, perte de capture atriale ...); 2) diminuer la fréquence de stimulation (fréquence minimale et fréquence asservie) et réduire le délai AV pour donner plus de temps au myocarde atrial de sortir de sa période réfractaire; 3) déprogrammer l'allongement de la PRAPV post-ESV si il ne s'accompagne pas d'un allongement automatique de l'intervalle d'échappement atrial.