TRE et mode ADI-DDD

Tracé
N° 15
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 83 ans implanté d'un stimulateur Evia DR-T pour bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique; programmation du mode DDD-ADI; notion de palpitations; interrogation du boitier.

Tracé

Programmation en mode DDD;

  1. stimulation atriale et stimulation ventriculaire (AP-VP);
  2. programmation du mode DDD-ADI (trait vertical);
  3. recherche d'une conduction spontanée avec allongement du délai AV à 450 ms;
  4. écoute croisée avec détection dans la protection far-field (PFF);
  5. nouvelle stimulation avec délai AV long;
  6. probable conduction rétrograde détectée en dehors des périodes réfractaires (AS);
  7. stimulation avec délai AV long;
  8. nouvelle conduction rétrograde;
  9. huitième cycle avec délai AV à 450 ms; la recherche d'une conduction atrio-ventriculaire a échoué;
  10. délai AV plus court que précédemment mais plus long que programmé pour ne pas dépasser la fréquence maximale synchrone;
  11. du fait de ce délai AV long, conduction rétrograde;
  12. TRE avec adaptation du délai AV pour ne pas dépasser la fréquence maximale ce qui favorise la survenue de la conduction rétrograde;
  13. après 8 cycles VP-AS > 100 battements par minute, avec des intervalles VP-AS stables et une durée des intervalles VP-AS inférieure à la valeur programmée, suspicion de TRE; allongement du délai AV sur un cycle;
  14. l'allongement du délai AV conduit à un allongement de l'intervalle AS-AS (le moment de survenue de l'activité atriale dépend donc du moment où le ventricule est stimulé): en faveur d'une TRE;
  15. allongement sur un cycle de la PRAPV; l'activité atriale qui suit tombe dans la PRAPV et ne déclenche pas de délai AV;
  16. interruption de la tachycardie.
Commentaires

Comme expliqué précédemment, quand le stimulateur fonctionne en mode DDD-ADI, la recherche d'une conduction spontanée est basée sur un hystérésis du délai AV avec pendant 8 cycles un délai AV de 450 ms. Il ne peut donc pas y avoir d'ondes P bloquées pendant cette recherche ce qui permet d’éviter les pauses ventriculaires qui peuvent être symptomatiques ou chez quelques rares patients favoriser la survenue d'arythmies ventriculaires.

Quand comme chez ce patient, il existe un trouble de conduction auriculo-ventriculaire permanent ou paroxystique, cette recherche se solde par un échec avec ensuite retour au mode DDD au délai AV programmé. Une des limites de cette option, est que chez les patients présentant une conduction antérograde altérée mais une conduction rétrograde préservée, l'allongement du délai AV favorise la survenue d'une conduction rétrograde pouvant générer une tachycardie par réentrée électronique sans nécessité d'un autre facteur déclenchant (extrasystole atriale ou ventriculaire, perte de capture atriale ...). Le nombre de TRE peut alors être très important. Le plus simple et le plus logique en présence d'un bloc auriculo-ventriculaire complet permanent est de ne pas programmer l'algorithme VP-suppression. Quand le trouble de conduction est paroxystique et qu'il parait souhaitable d'essayer de préserver la conduction spontanée, il est alors indispensable de vérifier que la PRAPV est bien programmée plus longue que le temps de conduction rétrograde.

Il est à noter qu'il est possible de programmer une PRAPV automatique. Son fonctionnement diffère totalement de celui des autres constructeurs. En effet, pour les dispositifs MedtronicTM par exemple, la durée d'une PRAPV automatique diminue avec l'augmentation de la fréquence cardiaque. Pour les dispositifs BiotronikTM, quand la PRAPV est programmée sur Auto, la PVARP nominale est de 250 ms. La PVARP est prolongée de 50 ms quand un épisode de TRE est diagnostiqué et traité par le dispositif. En revanche la durée de la PRAPV ne diminue avec l’augmentation de la fréquence cardiaque.