Algorithme de repli et arythmie atriale
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse PM
Chapitre Gestion des arythmies atriales
N° 27
Patient
Femme de 76 ans implantée d'un stimulateur Vitalio dans le cadre d'une maladie de l'oreillette; mise en évidence d'épisodes de repli (RTA) dans les mémoires du stimulateur.
Tracé
Tracé 27a: épisode RTA
- stimulation atriale et détection ventriculaire;
- accélération de l'activité atriale avec un cycle sur 2 détectés dans la fenêtre de bruit; ces cycles ne sont pas intégrés dans le calcul de la fréquence atriale;
- une activité atriale sur 2 détectée dans la PRAPV; tous les cycles (AS et (AS)) sont intégrés dans le calcul de la fréquence atriale; la fréquence atriale dépasse la fréquence de déclenchement; chaque cycle atrial rapide incrémente le compteur d'entrée de 1;
- après 8 cycles atriaux plus rapides que la fréquence de repli (comptage d'entrée programmé sur 8 cycles), le compteur d'entrée est complété; la durée débute (ATR-Dur);
- certains cycles atriaux rapides tombent dans la fenêtre de bruit, ne sont pas comptabilisés avec diagnostic de cycles longs atriaux (438, 438, 465, 453); ces cycles incrémentent le compteur de sortie;
- après 8 cycles ventriculaires durant lesquels l'arythmie atriale persiste (durée programmée sur 8 cycles), commutation vers un mode asynchrone (ATR-FB);
- cycles de nouveau détectés dans la PRAPV (ils décrémentent le compteur de sortie); sur ce cycle le compteur de sortie est à 0;
- réduction de l'arythmie; stimulation atriale et ventriculaire à fréquence progressivement décroissante;
- les cycles atriaux lents incrémentent le compteur de sortie (cycles atriaux plus lents que la fréquence de repli programmée);
- le compteur de sortie est complété (programmé à 8); le dispositif rebascule vers un mode synchrone;
Tracé 27b: épisode RTA
- stimulation atriale et détection ventriculaire;
- accélération de l'activité atriale avec une activité sur 2 dans la PRAPV; tous les cycles (AS et (AS)) sont intégrés dans le calcul de la fréquence atriale; la fréquence atriale dépasse la fréquence de déclenchement; chaque cycle atrial rapide incrémente le compteur d'entrée de 1;
- après 9 cycles atriaux plus rapides (+1) et un cycle plus lent (-1) que la fréquence de repli (comptage d'entrée programmé sur 8 cycles), le compteur d'entrée est complété; la durée débute (ATR-Dur);
- réduction de l'arythmie;
- 8 cycles ventriculaires après le début de l'arythmie, fin de la durée; le compteur de sortie n'est pas complété; malgré la réduction, commutation de mode (DDIR; ATR-FB);
- les cycles atriaux lents incrémentent le compteur de sortie (cycles atriaux plus lents que la fréquence de repli programmée);
- le compteur de sortie est complété (programmé à 8); le dispositif rebascule vers un mode synchrone;
Tracé 27c: épisode Rythmiq
- stimulation atriale et détection ventriculaire;
- salves d'extrasystoles qui incrémentent le compteur d'entrée;
- cycles lents qui décrémentent le compteur d'entrée;
- alternance entre salve et réduction; le compteur d'entrée RTA n'est pas complété;
- commutation Rythmiq (DDD) car à la suite des pauses post-réductionnelles, 3 cycles sont considérés comme lents;
- épisode d'arythmie atriale plus prolongé; le compteur d'entrée est rempli; début de la durée;
- 8 cycles ventriculaires après le début de l'arythmie, commutation de mode (DDIR; ATR-FB).
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L'interrogation des mémoires du stimulateur est une étape indispensable de l'interrogation de routine. Elle permet de rechercher l'existence d'épisodes d'arythmie symptomatiques ou asymptomatiques, d'en évaluer la fréquence, le nombre, l'évolutivité en fonction des différents traitements entrepris et de mesurer l'impact sur la conduction ventriculaire. La possibilité de visionner les EGMs correspondant à ces épisodes permet de vérifier le diagnostic réalisé par le stimulateur et d'éliminer les faux positifs type écoute croisée. Cette patiente présentait de nombreux épisodes d'arythmie atriale.
L'algorithme de repli des dispositifs Boston ScientificTM fonctionne suivant différentes étapes :
Différents paramètres sont programmables:
La programmation de ces paramètres influe directement sur la rapidité de survenue de la commutation avec une balance à trouver, en fonction des caractéristiques du patient, entre la volonté de ne pas commuter sur des épisodes très courts d'arythmie atriale (salves d'extrasystoles atriales ...) et la nécessité d'éviter une stimulation ventriculaire à fréquence élevée (limitée à la fréquence maximale de suivi) quand le repli est tardif. Les cycles plus courts que la fréquence programmée de détection des arythmies atriales incrémentent le compteur d'entrée, les cycles plus lents le décrémentent. Cela permet d'éviter le repli sur écoute croisée (alternance entre un cycle court et un cycle long) sauf en présence d'une tachycardie sinusale (les 2 cycles atriaux peuvent être plus courts que la fréquence limite de détection des arythmies atriales).