Défaut de stimulation ventriculaire

Tracé
N° 9
Constructeur Boston Scientific Prothèse PM Chapitre Sensibilité et Détection
Patient

Femme de 67 ans implantée d'un stimulateur double chambre Accolade dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique post-chirurgical de la valve aortique; programmation d'une amplitude de stimulation à 2.5 V pour 0.4 ms; consultation pour épisodes répétés de lipothymies 1 mois après l'intervention; enregistrement de ces tracés à l'arrivée aux urgences.

Tracé

Tracé 9a

  1. répétition de cycles AP-VP-VT-(AS); la stimulation ventriculaire est inefficace (perte de capture); à la suite d'une conduction auriculo-ventriculaire, le ventricule spontané est détecté et marqué VT (couplage de 260 ms par rapport au VP); l'oreillette spontanée est détectée dans la PRAPV suivant cette détection ventriculaire (allongement de la PRAPV à la suite du cycle considéré par le dispositif comme une ESV);

Tracé 9b

Tracé enregistré deux minutes après;

  1. détection atriale et stimulation ventriculaire avec capture effective;
  2. perte de capture ventriculaire visualisable sur la dérivation Lead I sans conduction ventriculaire;
  3. persistance d'une alternance entre capture et perte de capture ventriculaire.
Commentaires

Ces tracés mettent en évidence une perte de capture ventriculaire intermittente chez une patiente implantée d’un stimulateur double chambre Boston ScientificTM. La détermination du seuil de stimulation est d’une importance majeure, car la programmation de la tension et de la durée d’impulsion conditionne la marge de sécurité et détermine la consommation énergétique de la prothèse et donc la rapidité d’usure des batteries. Il est généralement recommandé de programmer une marge de sécurité de 100 % qui correspond à une tension double du seuil. Cette marge de sécurité est destinée à prendre en compte les variations circadiennes du seuil de stimulation influencé variablement d’un sujet à l’autre par le sommeil, la prise de repas, l’activité physique, la fièvre… Chez cette patiente, une augmentation du seuil de stimulation ventriculaire droite (entre 2.4 et  2.7 V/0.4 ms) était responsable d'une perte de capture intermittente. Les symptômes survenaient quand le seuil était supérieur à l'amplitude programmée et que simultanément la conduction auriculo-ventriculaire était altérée (bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique). La réalisation d'une radiographie pulmonaire ne retrouvait pas de déplacement de la sonde. Aucun trouble métabolique ne pouvait expliquer l'augmentation de seuil. L'échographie cardiaque ne montrait pas non plus d'éléments pouvant expliquer ce phénomène (absence d'épanchement péricardique). Elle a bénéficié d’une augmentation de l’amplitude de stimulation (augmentation de 2.5 à 5 Volts). Les seuils se sont stabilisés dans un second temps puis sont redescendus pour une valeur stable autour de 1.5V/0.4 ms.

Sur les stimulateurs Boston ScientificTM, la fonction d’adaptation automatique cycle à cycle de l’amplitude de stimulation ventriculaire est basée sur la recherche de la réponse évoquée post-stimulation. Elle permet d’éviter une perte de capture quand le seuil est modérément augmenté (pas d’effet si la sonde ventriculaire est déplacée ou que le seuil est fortement augmenté et dépasse les capacités de l’algorithme).  

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