Effort, algorithme anti-TRE, Rythmiq et point 2/1

Tracé
N° 20
Constructeur Boston Scientific Prothèse PM Chapitre Programmation à l'effort
Patient

Homme de 88 ans, actif, implanté d'un stimulateur double chambre Ingenio dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique; fréquence maximale programmée à 130 bpm, mode Recherche délai AV + sur marche; sensation de malaise à l'effort; à l'interrogation des mémoires, épisodes de TRE diagnostiqués par le dispositif.

Tracé
  1. cycle AS-VPMT;
  2. après 16 cycles AS-VPMT consécutifs, diagnostic de TRE (PMT-B) réalisé par le dispositif;
  3. allongement de la PRAPV à 500 ms; l'activité atriale est détectée dans la PRAPV (AS) et ne synchronise pas de délai atrio-ventriculaire (onde P bloquée);
  4. poursuite de la tachycardie sinusale;
  5. allongement du délai AV pour rechercher une conduction atrio-ventriculaire correspondant au fonctionnement de l'algorithme Recherche délai AV +;
  6. du fait de l'allongement du délai AV, l'onde P qui suit tombe dans la PRAPV et ne synchronise pas de délai AV;
  7. séquences identiques avec détection auriculaire, délai AV long, stimulation ventriculaire, onde P bloquée sans délai AV car dans la PRAPV (aspect 2/1).
Commentaires

Ce tracé enregistré chez un patient présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet montre une tachycardie sinusale avec intervention inappropriée de l'algorithme anti-TRE ce qui explique l'enregistrement de l'épisode dans les mémoires puis un fonctionnement en 2/1 en rapport avec l'allongement du délai AV (Recherche délai AV +). Les symptômes ressentis par ce patient âgé mais très actif correspondaient à cette dernière phase avec chute brutale de la fréquence cardiaque au maximum de l'effort. Ce patient présentait initialement un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique et l'algorithme Rythmiq avait été programmé pour réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire. Le trouble de conduction avait progressivement évolué vers la survenue d'une bloc complet permanent justifiant  de la déprogrammation de l'algorithme Rythmiq. Cela doit s'accompagner systématiquement de la déprogrammation de l'algorithme Recherche AV + qui n'est pas automatique (les 2 algorithmes sont programmables et déprogrammables sur 2 écrans différents). Dans le contraire, comme chez ce patient, cela s'accompagne de recherches itératives (tous les 32 cycles, valeur nominale) de retour de la conduction spontanée avec allongement du délai AV sur 8 cycles. A l'effort, le point de 2/1 est déterminé par la somme délai AV + PRAPV et est donc significativement abaissé au moment de la recherche ce qui explique le tracé enregistré.

La solution d'évidence chez ce patient est donc de déprogrammer l'algorithme Recherche AV + et plus globalement de penser systématiquement à le faire simultanément avec la déprogrammation du Rythmiq chez tous les patients ayant évolué vers un bloc auriculo-ventriculaire complet.