Effort, Wenckebach et effet pro-arythmique

Tracé
N° 19
Constructeur Boston Scientific Prothèse PM Chapitre Programmation à l'effort
Patient

Homme de 59 ans implanté d'un stimulateur double chambre Vitalio pour dysfonction sinusale; absence de cardiopathie connue (fraction d'éjection à 60%); fréquence maximale programmée à 130 bpm; à l'interrogation des mémoires, épisodes classés TVNS diagnostiqués par le dispositif; analyse d'un tracé diagnostiqué TVNS.

Tracé
  1. cycle AS-VPMT avec fréquence atriale plus rapide que la fréquence maximale de suivi; allongement progressif du délai AV;
  2. oreillette dans la PRAPV (AS); absence de stimulation ventriculaire; fonctionnement Wenckebach;
  3. séquence identique;
  4. à la suite du ventricule stimulé suivant, quadruplet ventriculaire très rapide avec un des cycles ventriculaires à 170 ms (> 300 bpm);
  5. probable conduction auriculo-ventriculaire puis triplet ventriculaire;
  6. à la suite d'une nouvelle onde P non synchronisée, salve d'extrasystoles ventriculaires.
Commentaires

Ce tracé est extrêmement évocateur d'une tachycardie sinusale. Il est fréquent d'enregistrer ce type de tracé avec le plus souvent

  1. un fonctionnement Wenckebach quand la fréquence atriale est plus rapide que la fréquence maximale de suivi puis
  2. l'intervention de l'algorithme anti-TRE (qui justifie la mémorisation de l'épisode) quand la tachycardie sinusale se maintient à la fréquence maximale de suivi et
  3. le ralentissement progressif de la fréquence sinusale observé classiquement lors d'un épisode de tachycardie sinusale d'effort ou de stress.

Le fonctionnement en mode Wenckebach au maximum de l'effort chez les patients en bloc auriculo-ventriculaire complet est parfois négligé car souvent peu symptomatique. Ce patient se plaignait de sensations de palpitations à l'effort. Le tracé enregistré est relativement inquiétant avec mise en évidence de salves d'extrasystoles ventriculaires de durée limitée mais avec des cycles extrêmement courts faisant craindre une possible dégradation en une arythmie polymorphe grevant le pronostic vital du patient. Ce tracé illustre le caractère potentiellement arythmogène du fonctionnement Wenckebach au maximum de l'effort quand un taux élevé de catécholamines couplé à une alternance entre cycles longs et cycles courts peut favoriser la survenue d'une arythmie ventriculaire polymorphe. Une coronarographie a été réalisée chez ce patient présentant de nombreux facteurs de risque; elle s'est avérée négative. L'augmentation de la fréquence maximale de suivi au delà des capacités maximales du patient a permis de régler le problème.

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