Fonctionnement de l’algorithme Rythmiq

Tracé
N° 2
Constructeur Boston Scientific Prothèse PM Chapitre Modes de Stimulation
Patient

Femme de 81 ans implantée d’un stimulateur double chambre Vitalio pour survenue de  lipothymies sur épisodes de bloc auriculo-ventriculaire paroxystique; programmation du mode Rythmiq avec une fréquence minimale de 60 bpm; interrogation du stimulateur qui retrouve un pourcentage de stimulation ventriculaire inférieur à 5%; épisodes classés Rythmiq stockés dans les mémoires. 

Tracé

Tracé 2a: premier épisode Rythmiq

  1. détection atriale et détection ventriculaire probablement à l'effort (tachycardie sinusale);
  2. onde P bloquée;
  3. ce ventricule spontané est considéré comme lent car l’intervalle VS-VS est de 1288 ms soit 288 ms plus lent que la fréquence de base (> 150 ms);
  4. seconde onde P bloquée et second cycle ventriculaire lent;
  5. troisième onde P bloquée et troisième cycle ventriculaire lent; il existe donc 3 battements ventriculaires lents sur les 11 derniers cycles ventriculaires et le dispositif commute en mode DDD (Rythmiq);
  6. détection atriale et stimulation ventriculaire;

Tracé 2b: second épisode Rythmiq

  1. détection atriale et détection ventriculaire à une fréquence cardiaque plus basse;
  2. onde P bloquée;
  3. stimulation ventriculaire; stimulation VVI de secours fournie à une fréquence de 15 bpm inférieure à la fréquence minimale (45 bpm; 1333 ms);
  4. seconde onde P bloquée;
  5. conduction atrio-ventriculaire mais ce cycle ventriculaire est considéré comme lent car l’intervalle VP-VS est de 1170 ms soit 170 ms plus lent que la fréquence de base (> 150 ms);
  6. nouvelle onde P bloquée et stimulation VVI de secours fournie à une fréquence de 15 bpm inférieure à la fréquence minimale (45 bpm; 1333 ms); il existe donc 3 battements ventriculaires lents sur les 11 derniers cycles ventriculaires et le dispositif commute en mode DDD (Rythmiq);
  7. détection atriale et stimulation ventriculaire.
Commentaires

Ces tracés montrent les bases du fonctionnement de l'algorithme Rythmiq avec enregistrement d'épisodes de commutations vers le mode DDD. Lorsque la conduction atrio-ventriculaire est préservée, le stimulateur fonctionne en mode ADI(R) avec VVI de secours. Les commutations du mode ADI/VVI de secours vers le mode DDD ne sont pas basées sur une analyse de la perte de conduction atrio-ventriculaire (existence d'ondes P bloquées) mais sur l'existence de cycles longs ventriculaires. L'analyse de la durée des cycles ventriculaires permet donc de comprendre pourquoi le dispositif a commuté. 2 types de cycles ventriculaires sont considérés comme longs: 1) un ventricule stimulé; le dispositif ne tolère pas de pause ventriculaire significative: en effet, une stimulation VVI de secours est délivrée à une fréquence 15 bpm plus basse que la fréquence minimale programmée ce qui limite la durée de la pause. Quand la fréquence minimale est programmée à 60 bpm, une stimulation VVI de secours est donc fournie quand une pause ventriculaire correspond à la fréquence de 45 bmp (1333 ms). Il est à noter que la fréquence de stimulation de secours ne peut pas être inférieure à 30 bpm (pause de 2 secondes) ni supérieure à 60 bpm quelle que soit la fréquence minimale programmée. Si la fréquence minimale programmée est inférieure à 45 bpm, la fréquence de stimulation VVI de secours est de 30 bpm; si la fréquence minimale programmée est supérieure à 75 bpm, la fréquence de stimulation VVI de secours est de 60 bpm; 2) un évènement ventriculaire détecté avec un intervalle supérieur à 150 ms par rapport à la fréquence minimale programmée ou à la fréquence asservie en cours; si une fréquence minimale de 60 bpm (1000 ms) est programmée, une pause ventriculaire entre 1150 ms (1000 + 150 ms) et 1333 ms (60-15 bpm) n'entraine pas de stimulation; le ventricule est donc spontané mais est considéré par le dispositif comme un cycle long; quand le patient fait un effort en mode ADI(R) et que l'oreillette est stimulée à 100 bpm (600 ms) par exemple, un cycle ventriculaire est considéré comme long si il dépasse 750 ms. 

Si 3 battements ventriculaires sont considérés comme lents (spontanés ou stimulés) dans une fenêtre roulante de 11 battements ventriculaires consécutifs, le dispositif commute automatiquement en mode DDD(R).

Cette patiente présentait une fonction sinusale normale et de rares épisodes de bloc auriculo-ventriculaire paroxystique symptomatique. Le mode Rythmiq permettait d'éviter toute stimulation ventriculaire inutile lorsque la conduction atrio-ventriculaire était préservée, tout en assurant une stimulation ventriculaire sans pause excessive lors des épisodes de bloc auriculo-ventriculaire. La pause maximale observée chez cette patiente dans ce cadre était donc de un peu plus d'une seconde ce qui expliquait l'absence de symptômes ressentis.

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