Défaut de détection atriale

Tracé
N° 16
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre Stimulation / Détection
Patient

Homme de 69 ans avec bloc auriculo-ventriculaire complet post-remplacement chirurgical d'une valve aortique; nombreux épisodes d'arythmie atriale dans la phase postopératoire; contrôle 1 mois après l'implantation.

Tracé

La première ligne correspond à la dérivation DII, la seconde aux marqueurs, la troisième à DIII avec les intervalles superposés et la dernière à DI;

  1. onde P visible sur les différentes dérivations non détectée par l'appareil;
  2. stimulation auriculaire à la fin de la période d'échappement; cette stimulation survient dans la période vulnérable de l'onde P précédente non détectée; stimulation ventriculaire;
  3. détection atriale correcte et stimulation ventriculaire (AS-VP);
  4. nouvelle sous-détection atriale.
Commentaires

Ce tracé révèle une sous-détection atriale intermittente. La qualité de la détection d'un signal dépend d'un certain nombre de ses caractéristiques physiques:

  1. son spectre de fréquence: la fréquence d’un signal est exprimée en hertz (Hz), et est l’inverse de sa période. Un stimulateur amplifie les signaux entrants compris en moyenne dans une gamme de fréquence située entre 10 et 70 Hz correspondant aux signaux de dépolarisation cardiaque. Les signaux situés en deçà et au-delà de cette zone sont filtrés et sont donc rendus moins ou non détectables par le système. Dans le canal ventriculaire, les ondes R ont un spectre de fréquence entre 10 et 30 Hz et sont amplifiées. En revanche, les ondes T dont le spectre est inférieur à 5 Hz sont filtrées. De même, les signaux d’origine atriale recueillis dans le ventricule ont habituellement une fréquence très basse, et sont le plus souvent filtrés. Le spectre de fréquence des signaux d’origine musculaire comme le muscle pectoral (myopotentiels), se superpose à celui des ondes P et des ondes R. En configuration unipolaire, le champ de détection s’étend de l’électrode distale de la sonde de stimulation jusqu’au boitier qui est posé sur ou sous le pectoral avec un risque accru d’interférences par la détection de signaux d’origine musculaire lors de certains efforts;
  2. sa pente: ce paramètre qualifie la variation d’amplitude du signal cardiaque en fonction du temps, exprimée en mV/ms. Le stimulateur détecte la partie du signal la plus rapide qui correspond au passage du front de dépolarisation en regard de l’électrode. Si le signal de dépolarisation est fragmenté comme c’est parfois le cas pour une extrasystole, les pentes de ses différentes composantes sont souvent plus lentes, avec un risque accru de sous-détection. A l’implantation, il faut idéalement positionner les sondes de stimulation au niveau d’un site où la pente de dépolarisation est d’au moins 1mV/ms dans le ventricule et d’au moins 0,5 mV/ms dans l’oreillette. La mesure de la pente du signal dépend de son traitement, et notamment des filtres utilisés. Ceux-ci sont différents en fonction du système de mesure, l’appareil externe de détermination des seuils ou la prothèse qui sera définitivement connectée. Les différences observées peuvent être très importantes. L’enregistrement direct du signal à l’implantation peut toutefois être utile pour rechercher le site qui permet d’observer la déflexion intrinsèque la plus ample. La déflexion intrinsèque d’un signal endocavitaire ne survient presque jamais au début du signal correspondant sur l’ECG de surface. Par exemple, la détection de la dépolarisation ventriculaire chez un patient avec bloc de branche droit complet est très tardive. De même dans l’oreillette, la détection de l’auriculogramme peut survenir à la fin de l’onde P de l’ECG de surface;
  3. son amplitude: l’amplitude du signal mesurée par le stimulateur correspond à l’amplitude du signal qui reste détectable par le système de stimulation après son analyse en fréquence et la détermination de la pente. Elle s’exprime en mV. C’est le paramètre utilisé en bout de chaine du traitement du signal pour déterminer le niveau de sensibilité du système. Programmer un stimulateur cardiaque avec une sensibilité de 4 mV signifie que seuls les signaux dont l’amplitude est supérieure à cette valeur de 4 mV sont détectables, une fois ce signal traité (de fréquence et de pente satisfaisantes). Tous les signaux d’amplitude inférieure ne seront pas pris en compte. Augmenter la valeur programmée de sensibilité (à 12 mV par exemple) signifie réduire la capacité de détection du système, car il faut, cette fois, une amplitude de signal de plus de 12 mV pour que ce signal soit détectable. Au total, à l’implantation d’une sonde de stimulation, il faut s’attacher à obtenir un signal correspondant à la bande passante du stimulateur, dont la déflexion intrinsèque est la plus rapide possible et de grande amplitude. On cible des niveaux d’amplitude d’au moins 5 mV dans le ventricule et d’au moins 2 mV dans l’oreillette;

La détection de l'onde P présente certaines particularités. En effet, l’amplitude du signal atrial détecté peut varier en fonction de la position du patient et en fonction du cycle respiratoire. Il faut donc programmer une marge suffisante pour éviter les problèmes de sous-détection atriale à l'effort qui chez un patient en bloc auriculo-ventriculaire peut occasionner une baisse brutale de la fréquence de stimulation ventriculaire. En plus de l’absence de suivi correct des ondes P à l’effort, une sous-détection atriale peut avoir un effet pro-arythmogène si la stimulation atriale survient en période vulnérable atriale avec un risque d’induction d’une arythmie atriale.