BAV I repos

Tracé
N° 15
Constructeur Microport CRM-Sorin Prothèse PM Chapitre Mode SafeR
Patient

Homme de 65 ans porteur d'un stimulateur double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale avec espace PR modérément augmenté au moment de l'implantation (220 ms); programmation: mode SafeR-R, fréquence de base 55 bpm, fréquence maximale 130 bpm, commutation BAV 1 repos + effort, PR long max 350 ms, PR long min 250 ms, pause max 3 s; enregistrement dans les mémoires du stimulateur d'épisodes de commutation sur BAV I;

Tracé

Stimulation atriale (A) et détection ventriculaire (R); au début du tracé, intervalles AR oscillant entre 367 et 406 ms et donc inférieurs à la valeur programmée du PR long au repos (350 + 100 ms); allongement de l'intervalle AR dépassant la valeur programmée du PR long au repos (484 puis 515 ms) sur 6 cycles consécutifs; commutation en mode DDD (trait vertical) et stimulation ventriculaire (cycles AV) avec délai AV programmé;

Commentaires

Sur un électrocardiogramme de surface, l'intervalle PR correspond au délai entre la dépolarisation de la première cellule auriculaire et la dépolarisation de la première cellule ventriculaire. L'intervalle PR peut être divisé entre onde P, dont la largeur est le témoin du temps de dépolarisation des 2 oreillettes, et segment PR, mesuré entre la fin de l'onde P et le début de l'onde R, qui traduit le délai de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire et le réseau de His-Purkinje. Le segment PR est le plus souvent isoélectrique, les structures traversées ne générant pas de signaux d'amplitude suffisante pour être détectés sur l'électrocardiogramme de surface.
Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du premier degré correspond à un simple allongement de l'intervalle PR qui dépasse les valeurs physiologiques; on retrouve un nombre égal d'ondes P et de complexes QRS et un espace PR, fixe, constant, dépassant 200 ms chez l'adulte; si la fonction sinusale est normale, il n'existe pas de bradycardie (ventricules à la même fréquence que les oreillettes). Le terme de BAV n'est donc pas approprié car il ne s'agit pas à proprement parler d'un bloc (interruption de la conduction) mais plutôt d'un ralentissement de la conduction.
Le mode SafeR a été conçu de façon à permettre une stimulation en mode ADI avec monitorage permanent de la conduction auriculo-ventriculaire et commutation vers le mode DDD lorsque le stimulateur détecte une altération de la conduction. Il existe 4 critères de commutation correspondant aux différents degrés de bloc auriculo-ventriculaire (BAVI, BAV II, BAV III, pause). Un certain nombre de paramètres sont programmables dont 3 concernent le critère de BAV I de façon à permettre une réponse physiologique aux patients présentant un allongement paroxystique de l'intervalle PR. Les valeurs de PR maximales et minimales sont programmables ainsi que la possibilité de programmer ce paramètre uniquement à l'effort (commutation possible uniquement à l’effort) ou au repos + effort (commutation possible au repos et à l’effort). Le stimulateur commute vers le mode DDD quand l'intervalle PR dépasse la valeur limite programmée sur 6 cycles consécutifs (valeur non programmable). La valeur programmée correspond à la valeur limite sur une activation auriculaire spontanée (P). Pour une oreillette stimulée (A), la valeur limite correspond à la valeur détectée + 100 ms (non programmable).
Quelle valeur doit on programmer en termes de durée de PR maximale? A partir de quelle durée un intervalle PR doit être considéré comme trop long et doit on préférer une stimulation ventriculaire? La réponse à ces questions est complexe et doit intégrer différents paramètres: existence de symptômes, fraction d'éjection ventriculaire gauche, durée du complexe QRS. Chez un patient asymptomatique, avec fraction d'éjection normale et QRS fin, il est peut être souhaitable de favoriser la condition spontanée de façon à éviter l'activation asynchrone induite par la stimulation ventriculaire droite ainsi que l'augmentation de la consommation d’énergie en dépit d'un remplissage sub-optimal en rapport avec le PR long. Le paramètre peut alors être programmé sur effort seul ou alors sur repos + effort avec des valeurs de PR relativement longues (PR long max à 350-400 ms et PR long min à 250 ms).

Message à retenir

En mode SafeR, le stimulateur commute quand l'intervalle PR dépasse une valeur programmable sur 6 cycles consécutifs; la valeur limite sur stimulation atriale est 100 ms plus longue que sur oreillette détectée.