BAV II

Le bloc auriculo-ventriculaire du second degré type 1 (Mobitz 1) est défini par la présence intermittente d'une onde P bloquée avec un intervalle PR variable. Le BAV du second degré type Luciani-Wenckebach correspond à un allongement progressif de l'espace PR jusqu'à la survenue d'une onde P bloquée; après la pause, l'onde P suivante est conduite avec un intervalle PR revenant à la valeur de base puis la même séquence se reproduit (périodes de Luciani-Wenckebach). Ces périodes peuvent être plus ou moins longues, comportant entre 2 et 10 ondes P conduites pour une onde P bloquée. Le BAV du second degré type 1 correspond très majoritairement à un trouble de la conduction situé au niveau du nœud atrio-ventriculaire et à une exagération de la conduction décrémentielle. Ce siège explique la morphologie le plus souvent normale des complexes QRS. Lors d'une exploration électrophysiologique, un ralentissement nodal se traduit par un allongement progressif de l'espace AH, l'intervalle HV étant normal et l'onde P bloquée n'étant pas suivie d'un potentiel hisien. Les indications d'implantation dans le cadre du BAV du second degré type 1 sont controversées. La relation de causalité entre le trouble de conduction et la survenue de symptômes est difficile à établir, particulièrement quand les symptômes sont modestes et peu spécifiques. Il existe dans les recommandations européennes, une indication classe IIA quand un BAV du second degré type I est responsable de symptômes ou que la localisation du trouble de conduction est intra- ou infra-hisienne (risque majeur d'évolution vers un bloc auriculo-ventriculaire complet) lors d'une exploration électrophysiologique.
Le bloc auriculo-ventriculaire du second degré type 2 (Mobitz 2) est beaucoup plus rare que le type 1; les ondes P bloquées non suivies de QRS surviennent inopinément, sans allongement préalable de l'espace PR. L'électrocardiogramme montre donc un blocage intermittent de l'onde P; la récurrence des ondes P bloquées peut être régulière mais est le plus souvent irrégulière; le nombre d'ondes P bloquées est généralement majoré par les manœuvres qui augmentent la fréquence cardiaque (effort, atropine) et inversement pour les manœuvres qui la diminuent. L'intervalle PR des complexes conduits est constant. Les pauses ventriculaires sont de durée double de l'intervalle RR normal. Le BAV II type 2 est la plupart du temps la conséquence d'une lésion anatomique dégénérative irréversible. L'enregistrement des potentiels du faisceau de His montre que l'origine du blocage intermittent se situe habituellement dans la partie distale du faisceau de His ou dans une des trois branches, les 2 autres étant déjà bloquées (bloc intra- ou infra-hisien). Cela explique la constance de l'espace PR avant et après l'onde P bloquée, la conduction se faisant selon le principe du tout ou rien. Ce type de bloc constitue une indication indiscutable de pose de stimulateur. En effet, la progression vers le BAV III est fréquente; de plus, en raison de la localisation du bloc, les échappements potentiels sont bas situés et sont souvent lents et instables majorant le risque de syncope ou de mort subite.
Dans l'algorithme SafeR, le critère de BAV II est non programmable. Le stimulateur commute vers le mode DDD quand 3 activités atriales (détectées hors période réfractaire relative ou stimulées) sur 12 sont bloquées. Le ratio entre ondes P bloquées et ondes P conduites conduisant à une commutation ne peut pas être modifié.