BAV II inapproprié ( arythmie atriale )

Tracé
N° 23
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre Mode SafeR
Patient

Homme de 72 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé

Ce tracé montre une commutation inappropriée en mode DDD en l’absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire, le critère de BAV 2 étant rempli sur un épisode d’arythmie atriale non soutenue; au début du tracé, stimulation atriale à la fréquence minimale et conduction auriculo-ventriculaire spontanée (tracé classique d’une dysfonction sinusale); démarrage d’une arythmie atriale avec un premier cycle relativement peu prématuré; durant cet épisode, la détection atriale survient en dehors des périodes réfractaires et les cycles sont classés P; après 3 cycles atriaux (P) non suivis au niveau ventriculaire (« ondes P » bloquées), le critère de BAV 2 est rempli (au moins 3 ondes P bloquées sur 12); commutation en mode DDD (trait vertical); réduction de l’arythmie et stimulation atriale et ventriculaire (stimulation ventriculaire probablement inutile);

Commentaires

Ces 2 tracés illustrent des épisodes de commutation vers le mode DDD en relation avec la survenue d’une arythmie atriale (tachycardie atriale non soutenue ou extrasystoles atriales bloquées) et conduisant à une stimulation ventriculaire inutile, la conduction auriculo-ventriculaire étant préservée.
Quand le stimulateur fonctionne en mode SafeR, suite à une détection ou une stimulation atriale, une période réfractaire relative non programmable est déclenchée à l’étage atrial. Sa durée est dynamique et est calculée en fonction de la fréquence atriale. Elle a pour but de détecter l’accélération du rythme atrial (d’où son nom : fenêtre de DARA). Lorsque la fréquence atriale est inférieure à 80 bpm, la DARA (detection d’accélération du rythme atriale) représente 62.5 % de l’intervalle P-P (ou A-A) précédent. Lorsque la fréquence atriale est supérieure (ou égale) à 80 bpm, la DARA représente 75 % de l’intervalle P-P précédent. Tous les évènements auriculaires détectés dans la DARA sont notés par des marqueurs en périodes réfractaires (petits « p »). Quand une extrasystole atriale survient dans la DARA, la valeur de la DARA est alors figée sur celle de la DARA calcule sur le cycle sinusale avant la toute première ESA. Elle ne peut excéder 500 ms.
Sur le tracé avec extrasystoles atriales bloquées, la fréquence atriale initiale est inférieure à 80 bpm, la prématurité de l’extrasystole est peu marquée (cycle de la première ESA plus long que 62.5% du cycle AA précédent), ce qui explique que les extrasystoles soient étiquetées P et non p car en dehors de la DARA. De même, sur le tracé avec arythmie atriale non soutenue, la fréquence atriale initiale est inférieure à 80 bpm et la prématurité du premier battement arythmique est également peu marquée (cycle de la première ESA plus long que 62.5% du cycle AA précédent), ce qui explique également le marqueur P et non p car en dehors de la DARA. L’accélération de la fréquence atriale est alors progressive, la DARA s’adapte cycle à cycle. Aucun cycle atrial ne tombe dans la DARA et tous les cycles sont classés P. En mode SafeR, les commutations vers le mode DDD sont basées sur l’existence d’activités atriales spontanées hors périodes réfractaires (P) ou stimulées (A) bloquées ou sur l’existence d’intervalles PR ou AR longs. Les cycles atriaux détectés dans la DARA (p) sont exclus de cette analyse car le dispositif suspecte un démarrage d’arythmie atriale qui peut de façon physiologique altérer la qualité de la conduction auriculo-ventriculaire. Devant une suspicion de démarrage d’arythmie atriale (succession de cycles classés p), le seul critère de commutation qui reste valide est celui de pause ventriculaire (pas les critères de BAV1, BAV2 ou BAV3). Après une ESA détectée en DARA, le critère de Pause est forcé à 2 secondes temporairement pendant les 12 cycles ventriculaires suivants.
Chez les patients présentant des extrasystoles atriales bloquées fréquentes non détectées en fenêtre de DARA (au moins 3 sur 12), les commutations sur le critère de BAV2 seront nombreuses augmentant le pourcentage de stimulation ventriculaire « inutile ». De même, chez les patients présentant une arythmie atriale avec démarrage non abrupt (premier cycle atrial hors de la DARA), il est fréquent d’observer des commutations 1) sur BAV1 : en effet, quand la fréquence atriale est relativement élevée mais en dessous du point de Wenckebach, la conduction se fait en 1/1 au prix parfois d’un allongement de l’intervalle PR qui peut parfois dépasser la durée limite du critère de BAV1 d’autant plus que cette valeur est adaptative en fonction de la fréquence cardiaque (d’autant plus courte que la fréquence est rapide). Pour éviter ces commutations inappropriées et la stimulation ventriculaire inutile qui suit, il peut être utile de programmer une valeur de PR long relativement importante sans variation en fonction de la fréquence (PR max=PR min). 2) sur BAV2 ou BAV3 : en effet, quand la fréquence atriale est relativement rapide, un certain nombre d’activités atriales hors DARA intermittentes (critère de BAV2) ou successives (critère de BAV3) peuvent être bloquées. La DARA n’étant pas programmable ou modifiable, il n’y a pas de modifications de programmation à proposer pour réduire l’incidence des commutations inappropriées responsables d’une augmentation le plus souvent modeste du pourcentage de stimulation ventriculaire.

Message à retenir

L’interrogation des mémoires du stimulateur peut mettre en évidence un certain nombre de commutations inappropriées vers le mode DDD (critère de BAV1, BAV2 ou BAV3) en rapport avec la survenue d’épisodes d’arythmie atriale ou d’extrasystoles atriales bloquées.

Tracé

Ce tracé montre une commutation inappropriée en mode DDD en l’absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire, le critère de BAV 2 étant rempli à la suite de la survenue de 3 extrasystoles atriales bloquées; au début du tracé, stimulation atriale à la fréquence asservie et conduction auriculo-ventriculaire spontanée (tracé classique d’une dysfonction sinusale); première extrasystole atriale classée P car relativement peu prématurée; absence de conduction auriculo-ventriculaire sur cette extrasystole (« onde P » bloquée); reprise de la conduction auriculo-ventriculaire spontanée sur stimulation atriale; après 3 extrasystoles atriales bloquées, commutation vers le mode DDD (trait vertical); stimulation atriale et ventriculaire (stimulation ventriculaire probablement inutile);