Pause inapropriée ( ESV dans le Blanking V post A )

Tracé
N° 25
Constructeur Microport CRM-Sorin Prothèse PM Chapitre Mode SafeR
Patient

Homme de 77 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé

Ce tracé montre une commutation inappropriée en mode DDD en l’absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire, le critère de pause étant rempli à la suite d’une extrasystole ventriculaire survenant durant le blanking ventriculaire post-stimulation atriale; au début du tracé, stimulation atriale à la fréquence minimale et conduction auriculo-ventriculaire spontanée (tracé classique d’une dysfonction sinusale); extrasystole ventriculaire survenant de façon simultanée à la stimulation atriale et non détectée car dans le blanking ventriculaire post-stimulation atriale; le critère de pause (2 secondes) est rempli; commutation en mode DDD (trait vertical); stimulation atriale et ventriculaire (stimulation ventriculaire probablement inutile);

Commentaires

Ces 2 tracés illustrent des épisodes de commutation inappropriée du mode AAI vers le mode DDD en relation avec la survenue d’une extrasystole ventriculaire.
Dans le premier tracé, l’extrasystole ventriculaire n’est pas détectée car survenant dans le blanking ventriculaire post-stimulation atriale. Il est d’usage de considérer que le stimulateur fonctionne en mode AAI avec de façon indépendante un canal de détection ventriculaire permettant de diagnostiquer la survenue d’un trouble de conduction atrio-ventriculaire paroxystique. Les 2 canaux (atrial et ventriculaire) ne peuvent toutefois pas fonctionner complétement indépendamment. En effet, il est indispensable de « protéger » le canal ventriculaire contre l’écoute croisée à la suite d’une stimulation atriale impliquant la nécessité de préserver comme pour un mode DDD classique un blanking ventriculaire post-stimulation atriale puis une fenêtre de sécurité. Si la stimulation atriale est bloquée, un signal qui tombe dans le blanking ventriculaire ne sera pas détecté ce qui conduit à une commutation appropriée. En revanche, s’il s’agit d’une extrasystole ventriculaire comme dans cet exemple, cela conduit à une commutation inappropriée.
Dans le second tracé, l’extrasystole ventriculaire survient en dehors de toute période réfractaire. La pause compensatrice qui suit entraine la commutation inappropriée. La durée de la pause est programmable entre 2, 3 et 4 secondes. Pour réduire considérablement ce type de commutation, il peut être utile de programmer une durée de pause à 4 secondes, son incidence étant bien supérieure pour une durée de 2 secondes. Cela permet de diminuer le nombre de commutations et le pourcentage de stimulation ventriculaire inutile tout en ne majorant pas le risque de symptômes en présence d’un épisode de bloc auriculo-ventriculaire. En effet, si la fréquence minimale est programmée à 60 bpm, et que la conduction auriculo-ventriculaire s’interrompt, le critère de BAV3 sera rempli bien avant la survenue d’une pause de 4 secondes.