DARA

Tracé
N° 38
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 63 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif

Tracé

Au début du tracé, rythme sinusal avec conduction spontanée; démarrage d'une arythmie atriale par une extrasystole atriale détectée dans la DARA (p); la valeur de la DARA pour le reste de l'épisode est fixée sur ce premier cycle; certains cycles atriaux tombent dans la DARA et sont classés p, d'autres sont en dehors de cette période réfractaire et sont classés P;

Commentaires

Ces 2 tracés montrent le fonctionnement très spécifique des périodes réfractaires atriales dans les stimulateurs double chambre Microport CRM-Sorin. En effet, à la différence des autres constructeurs, il n'existe pas de PRAPV après une détection ou une stimulation ventriculaire. La DARA est une période réfractaire atriale très spécifique déclenchée par une détection atriale hors périodes réfractaires ou une stimulation atriale. La RetroPwatch correspond à un équivalent de PRAPV déclenchée à la suite d'une extrasystole ventriculaire.
En mode DDD, à l'étage atrial, une période réfractaire de 80 ms est déclenchée après une détection. Les 30 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement en cas de détection. La valeur de cette période n’est pas programmable. Suite à une stimulation atriale, les périodes correspondants au délai AV sont des périodes réfractaires absolues à l’étage atrial.
Lorsque le mode de stimulation double chambre SafeR est programmé et que le stimulateur fonctionne en mode ADI, après une stimulation atriale une période réfractaire de 150 ms est déclenchée à l’étage atrial. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. La valeur de cette période n’est pas programmable.
A la suite d'une détection ou d'une stimulation ventriculaire, il existe une période de blanking atrial pour éviter l'écoute croisée. En revanche, comme expliqué précédemment, la grande particularité des stimulateurs de cette compagnie est qu'il n'existe pas de PRAPV (période réfractaire déclenchée à la suite du blanking atrial post-détection ou post-stimulation ventriculaire pour éviter la survenue d'une tachycardie par réentrée électronique).
Suite à une détection ou une stimulation atriale, une période réfractaire relative est déclenchée à l’étage atrial. Sa durée est dynamique et est calculée en fonction du rythme atrial. Elle n’est effective qu’après la fin de la période réfractaire atriale (80 ms, 150 ms ou à la fin du DAV + ext). Elle a pour but de détecter l’accélération du rythme atrial (d’où son nom : fenêtre de DARA). Lorsque le rythme sinusal est inférieur à 80 min-1, la durée de la DARA représente 62.5 % de l’intervalle P-P précédent. Quand le rythme sinusal est supérieur (ou égal) à 80 min-1, la durée de la DARA représente 75 % de l’intervalle P-P précédent. Au début de l’installation du rythme rapide atrial, un délai AV court peut être déclenché sur certaines détections d’ondes P en DARA si et seulement si l’intervalle R-V ou V-V qui est appliqué est supérieur à 500 ms. Cela permet d’éviter une stimulation ventriculaire trop rapide en début d’épisode d'arythmie atriale avant la commutation en mode asynchrone. Durant cette phase de suspicion de trouble du rythme atrial, tous les évènements auriculaires détectés sont notés par des marqueurs en périodes réfractaires (petits « p »). La valeur de la DARA est alors figée à celle de la DARA ayant détectée la toute première ESA et ne peut excéder 500 ms. Le délai AV court pouvant être déclenché après certaines détections d’ondes P en DARA est de 30 ms (non programmable). Ce délai AV court permet de réduire voire de supprimer le risque de tachycardie par réentrée électronique, mais surtout de réduire la durée des périodes réfractaires atriales pour mieux détecter les arythmies atriales rapides.
Suite à une détection ventriculaire considérée comme ESV, une période réfractaire relative (RetroPwatch) est déclenchée à l’étage atrial. Sa durée est de 500 ms et est appliquée sur 3 ESV consécutives au maximum. Une ESV est définie comme une activité ventriculaire non précédée d’une activité atriale (dans un intervalle compris en -31 et -300 ms par rapport à l’ESV en mode DDD et dans un intervalle sans limite en mode SafeR). La détection d'une activité atriale dans cette période réfractaire est marquée p et ne déclenche pas de délai AV. L'objectif de cette période réfractaire est de réduire le risque de TRE à la suite de la survenue d'une ESV.

Message à retenir

La DARA est une période réfractaire atriale spécifique des dispositifs Microport CRM-Sorin double chambre (déclenchée par une détection ou une stimulation atriale) qui fonctionnent sans PRAPV (période réfractaire atriale déclenchée par une détection ou une stimulation ventriculaire).