Délai AV

Tracé
N° 36
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 63 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé

Au début du tracé, fonctionnement en mode DDD pendant 100 cycles, puis commutation en mode ADI; critère de BAV II rempli après 3 stimulations atriales non consécutives sur 12 bloquées: le stimulateur repasse en mode DDD, le délai AV est plus court sur oreillette spontanée que sur oreillette stimulée;

Commentaires

Dans un stimulateur double chambre, le délai AV détermine l’intervalle de temps maximal entre un événement atrial et l’émission prévue d’une stimulation ventriculaire. Cet intervalle correspond à l’équivalent électronique de l’intervalle PR.
Il existe des délais AV distincts pour les événements atriaux stimulés et détectés.
Leur programmation est destinée à assurer une parfaite coordination mécanique entre oreillettes et ventricules que l’oreillette soit détectée ou stimulée. La longueur de ces intervalles peut être programmée sur une large plage, fixe ou adaptable et est influencée par un grand nombre d’algorithmes.
Le délai AV stimulé est appliqué suite à une stimulation atriale lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, DVI et DOO.
Le délai AV détecté est appliqué suite à un événement atrial détecté lorsque le stimulateur fonctionne en mode de stimulation synchronisée sur l’oreillette (DDD et VDD).
Le délai AV détecté optimal est plus court que le délai AV stimulé optimal pour différentes raisons:

- la détection de l’onde P ne s’effectue jamais au tout début de l’onde P de surface, mais au passage de l’onde de dépolarisation atriale sous l’électrode. Elle est souvent tardive par rapport au début de l’onde P de l’ECG de surface.

- lorsque l’onde P est stimulée, le temps de conduction entre oreillette droite et oreillette gauche est allongé.

- la différence entre délais AV détecté et stimulé dépend de la position de la sonde dans l’oreillette droite : en moyenne 30 ms si la sonde est inter-atriale septale, 50 ms si elle est dans l’auricule, 70 ms à la partie haute du bord droit atrial et 90 ms si elle est latérale basse. Ces valeurs sont des moyennes et il faut théoriquement adapter la programmation à chaque individu. Ces différences sont souvent plus longues s’il existe un trouble conductif intra- et/ou inter-atrial.

- cette différence change peu à l’effort, avec une tendance au raccourcissement sous l’influence des catécholamines qui réduit le temps de conduction inter-atrial. S’il existe un trouble conductif inter-atrial majeur, cette différence peut se majorer à l’effort. En pratique, cette valeur peut rester fixe tout au long de la plage de variation de fréquence programmée.

Dans notre exemple, AR > AV car, a ce moment, le mode est ADI et non DDD. Mais une fois le mode commuté, et sur les deux derniers cycles, on constate une différence de 70 ms entre le DAV/PV et le DAV/AV, que le stimulateur a mesuré automatiquement préalablement (AV - AR).
​Physiologiquement, l’intervalle PR se raccourcit à l’effort, en moyenne de 4 ms pour 10 battements d’accélération de fréquence. L’adaptation du délai AV est destinée à reproduire ce phénomène physiologique, et la même variation est appliquée au délai AV détecté et au délai AV stimulé.

Message à retenir

Le délai AV qui résulte en une hémodynamique optimale varie considérablement d’un patient à l’autre. Le réglage précis du délai AV doit permettre de maintenir constante la relation temporelle entre oreillette gauche et ventricule gauche et d’assurer que la systole atriale gauche soit terminée avant le commencement de la systole ventriculaire gauche.