Flutter 2:1 avec onde F dans le Blanking post stimulation V

Tracé
N° 37
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 63 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé

Au début du tracé l’EGM atrial révèle l’existence d’une tachycardie atriale avec des cycles atriaux réguliers, monomorphes; un signal sur 2 est détecté par le canal atrial, le second signal tombant dans le blanking atrial post-détection ventriculaire; commutation sur un critère de BAV1 (trait vertical), l'intervalle PR dépassant la valeur limite sur 6 cycles consécutifs; stimulation ventriculaire rapide, une activité atriale sur 2 tombant dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire;

Commentaires

Ce tracé montre donc un exemple de tachycardie atriale mal diagnostiquée par le dispositif, une activité atriale sur 2 tombant dans le blanking atrial post-détection ventriculaire empêchant un repli vers le mode DDI; en revanche, le stimulateur commute de façon inappropriée en mode DDD devant un pseudo-aspect de BAV du premier degré. Le problème se poursuit ensuite avec une stimulation ventriculaire rapide, une activité atriale sur 2 se trouvant toujours dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire. Cet épisode n'est donc pas enregistré dans les mémoires d'arythmies.

Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV) est une période réfractaire absolue appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire.

Son utilité est d’éviter la détection, par la chaine atriale, de l'artéfact de stimulation ventriculaire et de la dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé. Ce blanking est utilisé lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, VDD et VDI. 

Pour un stimulateur Microport CRM-Sorin, suite à une stimulation ventriculaire, une période réfractaire absolue de 150 ms (valeur nominale, programmable) est déclenchée à l’étage atrial. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. Suite à une détection ventriculaire, une période réfractaire absolue de 100  ms (valeur nominale) est déclenchée à l’étage atrial. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. Quand l’utilisateur modifie la valeur du BAPV (post stimulation), il modifie aussi le BAPV post détection. C’est la valeur de BAPV post stimulation V que l’on programme.

Ce tracé montre les limites de la programmation d’un blanking atrial post-ventriculaire trop long. La non détection d’un signal atrial sur 2 durant un épisode de flutter/tachycardie atriale peut conduire à la survenue d’une tachycardie stimulée mal supportée. L'effet délétère combiné de la tachycardie et de la stimulation ventriculaire droite peut favoriser la survenue de symptômes. La réduction de la valeur du blanking permet la détection du second signal atrial (dans la DARA
à la condition de l'absence d'écoute croisée ventriculo-atriale), le diagnostic d’arythmie atriale et ainsi une commutation rapide vers un mode asynchrone. Pour conserver une capacité correcte de détection des arythmies atriales et éviter une écoute croisée, la programmation doit trouver un équilibre entre périodes de blanking et sensibilité atriale.

Message à retenir

Ce tracé montre donc un exemple de tachycardie atriale mal diagnostiquée par le dispositif, une activité atriale sur 2 tombant dans le blanking atrial post-détection ventriculaire empêchant un repli vers le mode DDI; en revanche, le stimulateur commute de façon inappropriée en mode DDD devant un pseudo-aspect de BAV du premier degré. Le problème se poursuit ensuite avec une stimulation ventriculaire rapide, une activité atriale sur 2 se trouvant toujours dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire.

Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV) est une période réfractaire absolue appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire.

Son utilité est d’éviter la détection, par la chaine atriale, de l'artéfact de stimulation ventriculaire et de la dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé. Ce blanking est utilisé lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, VDD et VDI. 

Pour un stimulateur Microport CRM-Sorin, suite à une stimulation ventriculaire, une période réfractaire absolue de 150 ms (valeur nominale, programmable) est déclenchée à l’étage atrial. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. Suite à une détection ventriculaire, une période réfractaire absolue de 100  ms (valeur nominale) est déclenchée à l’étage atrial. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. Quand l’utilisateur modifie la valeur du BAPV (post stimulation), il modifie aussi le BAPV post détection. C’est la valeur de BAPV post stimulation V que l’on programme.

Ce tracé montre les limites de la programmation d’un blanking atrial post-ventriculaire trop long. La non détection d’un signal atrial sur 2 durant un épisode de flutter/tachycardie atriale peut conduire à la survenue d’une tachycardie stimulée mal supportée. L'effet délétère combiné de la tachycardie et de la stimulation ventriculaire droite peut favoriser la survenue de symptômes. La réduction de la valeur du blanking permet la détection du second signal atrial (dans la DARA), le diagnostic d’arythmie atriale et ainsi une commutation rapide vers un mode asynchrone. Pour conserver une capacité correcte de détection des arythmies atriales et éviter une écoute croisée, la programmation doit trouver un équilibre entre périodes de blanking et sensibilité atriale.