Repli 1

Tracé
N° 43
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre Gestion des arythmies atriales
Patient

Patient avec bloc auriculo-ventriculaire complet implanté d'un stimulateur double chambre; 

Tracé

Au début du tracé, le rythme est sinusal à une fréquence relativement rapide (90 battements/minute) suivi d'une stimulation ventriculaire; on retrouve ensuite un épisode d'arythmie atriale, les cycles atriaux étant détectés correctement dans la DARA; cette arythmie se stabilise ensuite à une fréquence de 150 battements/minute environ; durant la phase de suspicion d'arythmie atriale, le tracé met en évidence une stimulation ventriculaire avec un délai AV court de 30 ms, une seule activité atriale sur 2 étant synchronisée; il n'est effectivement pas possible de stimuler le ventricule durant cette phase de suspicion à une fréquence supérieure à 120 battements/minute (impossibilité de stimuler derrière chaque onde dans la DARA qui aurait conduit à une stimulation ventriculaire à 150 battements/minute); le dispositif a ensuite commuté vers le mode DDI quand le critère primaire a été rempli;

Commentaires

La prise en charge des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque présentant des épisodes d’arythmie atriale est complexe du fait des différents types de mécanismes connus pour déclencher les arythmies atriales et du risque d’emballement de la stimulation ventriculaire sur la détection d’un rythme atrial rapide. L'algorithme de repli qui est activé par défaut permet au stimulateur de commuter automatiquement d’un mode de suivi atrial (DDD ou VDD) vers un mode DDI sans suivi atrial (DDI) lors d'un épisode d'arythmie atriale. Lorsque la tachyarythmie atriale se termine, la commutation de mode renvoie au mode de stimulation synchrone programmé. Le bon fonctionnement d'un algorithme de repli implique: 1) un déclenchement rapide pour éviter une stimulation ventriculaire rapide prolongée durant la phase de détection initiale de l’arythmie, 2) une capacité de rebasculer rapidement vers un mode synchrone à la fin de l’épisode d’arythmie, 3) une bonne capacité de diagnostic de l’arythmie atriale même en présence de signaux atriaux d’amplitude et de fréquence variables, 4) la capacité d’éviter les commutations de mode en réponse à une écoute croisée V-A ou à un bruit atrial.
Pour un stimulateur Microport CRM-Sorin, le repli peut être divisé en plusieurs phases distinctes: une phase de suspicion/confirmation, une phase de dissociation et une phase de réassociation.
Phase de suspicion/confirmation d’une arythmie atriale: la suspicion d'une arythmie atriale survient quand plusieurs cycles auriculaires sont détectés dans la DARA. La valeur de la DARA est alors figée à celle de la DARA ayant détectée la toute première ESA et ne peut excéder 500 ms. Au début de l’installation du rythme rapide atrial, un délai AV court peut être déclenché sur certaines détections d’ondes P en DARA si et seulement si l’intervalle R-V ou V-V qui serait appliqué est supérieur à 500 ms. Cela permet d’éviter une stimulation ventriculaire trop rapide en début d’épisode avant la commutation en mode asynchrone. Le délai AV court pouvant être déclenché après certaines détections d’ondes P en DARA est de 30 ms (non programmable) donnant un aspect électrocardiographique caractéristique. Les cycles ventriculaires possédant au moins une détection atriale en fenêtre de DARA sont considérés « suspicieux ». Dès qu’un cycle ventriculaire avec suspicion d’arythmie atriale est détecté, l’algorithme de Repli commence une analyse sur 32 cycles ventriculaires (analyse répétée par bloc de 32 cycles ventriculaire si nécessaire). L'arythmie auriculaire est confirmée si l'un des deux critères suivants est atteint: 1) 28 cycles ventriculaires ou plus sont en suspicion au cours des 32 derniers cycles ventriculaires (critère primaire); 2) 18 cycles ventriculaires ou plus sont en suspicion au cours des deux derniers blocs de 32 cycles ventriculaires (critère secondaire). Le critère primaire est en général atteint en 15 secondes environ. Le critère secondaire peut permettre un repli en dépit d’une sous détection atriale intermittente.
Phase de dissociation: une fois qu’un des 2 critères de Repli est atteint, le stimulateur commute vers un mode DDI. La fréquence de stimulation ventriculaire diminue progressivement (l'intervalle d'échappement ventriculaire augmente de 30 ms tous les 12 cycles) vers la fréquence de base, la fréquence asservie, ou la fréquence de repos.
Phase de réassociation: à l'arrêt de l'arythmie atriale, le stimulateur rebascule vers le mode synchrone programmé. La réassociation A-V n’a lieu qui si les fréquences auriculaire et ventriculaire sont plus lentes que 110 battements/minute. Une RétroPwatch de 500 ms (période réfractaire atriale) est appliquée sur le premier ventricule réassocié pour éviter le démarrage d’une TRE. La fréquence de stimulation du mode DDI est accélérée progressivement par palier (65 ms tous les 12 cycles) jusqu'à dépasser la fréquence atriale. Des que 12 cycles consécutifs sont stimulés à l’étage atriale et ventriculaire, le mode de stimulation passe de DDI à DDD.

Message à retenir

L'algorithme de repli s'appuie sur la détection de cycles atriaux dans la DARA et sur la mise en évidence de cycles ventriculaires considérés suspicieux. La phase de suspicion peut être relativement prolongée (au minimum 28 cycles ventriculaires) et associée à une stimulation ventriculaire ne pouvant dépasser 120 battements/minute.

Commentaires

Autres algorithmes spécifiques de gestion de la prévention des arythmies atriales

Overdrive du rythme sinusal
L’objectif est d’assurer une stimulation atriale permanente légèrement supérieure au rythme sinusal pour prévenir la survenue d’une FA en réduisant l’intervalle de stimulation atriale (-50 ms) à la suite de la détection d’ondes P non accélérées (détection en dehors de la fenêtre INOV (et hors fenêtre de DARA)). Cette fonction est limitée par une Fréquence maximale d’overdrive programmable. Par défaut cet algorithme est inactif.
Pour éviter une accélération inappropriée sur des extrasystoles atriales tardives, il existe une fenêtre spécifique (la fenêtre INOV, INappropriate OVerdriving). La valeur de cette fenêtre de surveillance des ESA tardives est basée sur le temps de conduction AR ou PR et de la Fréquence max d’overdrive. Si une détection d’ondes P survient dans la fenêtre INOV la fonction Overdrive du rythme sinusal est inhibée.
Après 16 cycles «overdrivés» la fréquence de stimulation décroît avec le lissage programmé (par défaut très lent). La Fréquence max de l’overdrive est ici programmée à 100 min-1.
Suppression de pause sur ESA
L’objectif de cet algorithme est d’éviter la survenue d’une fibrillation atriale sur une succession cycle court atrial (extrasystole), cycle long (pause compensatrice). Sur une ESA isolée «tardive» (avec un couplage supérieur à plus de 50% du dernier intervalle P-P), l’algorithme déclenche un délai AV automatique et d’un intervalle d’échappement intermédiaire.
Accélération de fréquence sur ESA
Pour réduire le nombre d’extrasystoles, cet algorithme autorise une accélération de fréquence (~ 5 min-1) temporairement (24 cycles) suite à des extrasystoles atriales isolées fréquentes (séparées par un maximum de 15 cycles atriaux normaux). Par défaut cet algorithme est inactif. La phase d’accélération est arrêtée si la fréquence maximale d’accélération est atteinte ou si le compteur maximal d’ESA est atteint. Ces deux critères d’arrêt sont non programmables. Cet arrêt est suivi par un lissage «définitif» jusqu’à la fréquence de base.
La fréquence maximale d’accélération est calculée comme suit: si la fréquence atriale est inférieure à 90 min-1, l’intervalle d’échappement représente 75% de la moyenne des huit derniers intervalles P-P juste avant la première ESA. Dans le cas contraire, l’intervalle d’échappement représente 75% de la moyenne des huit derniers intervalles P-P juste avant la première ESA + 50 ms.