Sous-détection atriale à l'effort

Tracé
N° 42
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre Programmation à l'effort
Patient

Homme de 63 ans implanté d'un stimulateur double chambre Microport CRM-Sorin sur bloc auriculo-ventriculaire complet; fréquence maximale synchrone à 140 bpm, détection atriale: Autosensing; sensation de blockpnée à l'effort; enregistrement d'un tracé correspondant aux symptômes décrits par le patient; 

Tracé

Au début du tracé, fréquence cardiaque supérieure à 120 bpm (effort relativement important) avec synchronisation entre détection atriale et stimulation ventriculaire; variabilité de l'amplitude des signaux auriculaires; sous-détection d'une activité sinusale en milieu de tracé et baisse de la fréquence de stimulation ventriculaire; détection atriale et échappement ventriculaire (patient dépendant); nouvelle sous-détection atriale; activité atriale détectée mais avec marqueur "petit p" car tombant dans la DARA; la durée de la DARA dépend de la durée de l'intervalle AA qui précède (à cette fréquence 75% de l'intervalle AA); le dispositif retrouve un intervalle AA allongé en raison de la sous-détection atriale; absence de stimulation ventriculaire car cela résulterait en une stimulation plus rapide que 120 bpm ce qui n'est pas possible pour une onde p dans la DARA; détection atriale dans la DARA et stimulation ventriculaire avec un délai AV court caractéristique de 30 ms; poursuite de la détection des ondes p dans la DARA avec synchronisation sur délai AV court d'une activité atriale sur deux;

Commentaires

Les symptômes ressentis par le patient étaient en rapport avec une baisse brutale et prolongée de la fréquence cardiaque secondaire à une sous-détection atriale. L'effort et l'augmentation des mouvements respiratoires sont souvent associés avec une altération de la détection atriale. Il faut donc assurer une marge suffisante par la programmation de la sensibilité atriale.
Ce tracé permet d'illustrer 2 points importants du fonctionnement des stimulateurs Microport CRM-Sorin : 1) l'Autosensing atrial: l’amplitude des signaux est moyennée sur 8 cycles consécutifs et la sensibilité est programmée à 37,5% de cette valeur moyenne. Chez ce patient, la qualité de la détection atriale était tout à fait correcte (> 5 mV) au repos. A l'effort, on peut voir que l'amplitude des signaux atriaux présentait des variations importantes avec les cycles respiratoires. Quand les signaux atriaux détectés sont d'amplitude élevée et que l'Autosensing atrial est programmé, le niveau de sensibilité atriale s'adapte avec des valeurs relativement élevées (stimulateur peu sensible) expliquant la possible sous-détection si les signaux atriaux suivants sont moins voltés. Sur ce tracé, quelques ondes P sont sous-détectées au début du tracé, la valeur de sensibilité s'adaptant ensuite progressivement (moyenne sur 8 cycles) avec détection de l'intégralité des ondes P. La chute initiale de la fréquence est donc en rapport avec la sous-détection atriale. 2) la DARA et l'algorithme de repli: la sous-détection atriale induit un faux diagnostic de ralentissement de la fréquence atriale (sous-détection) suivi d'une accélération (détection correcte). Quand la détection atriale redevient correcte, une onde P est détectée dans la DARA (calculée sur le deuxième cycle long contemporain de la sous-détection et appliquée sur le cycle suivant; la durée du premier cycle long est de plus de 25% du cycle précédent et par définition n’est pas pris en considération pour le nouveau calcul de la DARA). La valeur de la DARA pour le reste de l'épisode est figée sur la valeur de cette première activité jugée prématurée. Toutes les ondes P qui suivent sont alors détectées dans la DARA ce qui va conduire à un fonctionnement en mode 2/1 (une activité atriale sur 2 bloquée) puis à un repli en mode DDI en dépit d'un retour à une détection atriale parfaite. Il existe une règle qui limite la fréquence de stimulation ventriculaire quand une ou plusieurs activités atriales sont détectées dans la DARA. Lors d'une suspicion d’arythmie atriale, la stimulation ventriculaire ne peut pas être plus rapide que 120 bpm.
Pendant toute la durée de la suspicion du démarrage d’une arythmie atriale, les délais AV appliqués sont de 31 ms pour raccourcir au maximum la durée des périodes réfractaires atriales et permettre le diagnostic d’une arythmie atriale rapide (point de 2:1 très élevé). Une autre condition du passage en repli, et que la fréquence atriale doit être > à 120 bpm.
Chez ce patient, la modification de la sensibilité atriale (Autosensing déprogrammé et sensibilité atriale fixe) a permis de régler le problème et de supprimer les symptômes.

Message à retenir

Différentes hypothèses doivent être évoquées lors de la survenue de symptômes à l'effort chez un patient implanté d'un stimulateur Microport CRM-Sorin. Une sous-détection atriale intermittente ou prolongée peut entrainer une chute brutale de fréquence.