TRE

Tracé
N° 40
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 63 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé

Au début du tracé on retrouve une détection atriale et une détection ventriculaire (mode SafeR, fonctionnement ADI); accélération du rythme ventriculaire, démarrage d'un RIVA avec conduction rétrograde en 1/1; aspect de pseudo-PR long; après 6 cycles consécutifs avec valeur de PR supérieure à la valeur programmée, commutation en mode DDD; sur le premier cycle stimulé, délai AV long (300 ms) favorisant la conduction rétrograde et le démarrage d'une TRE; après une série de 8 cycles PV (délai AV de 250 ms), suspicion de TRE et phase de confirmation; allongement sur un cycle du délai AV de 50 ms (300 ms), retardant la stimulation ventriculaire qui suit; l'analyse du timing du cycle atrial qui suit est en faveur d'une TRE; en effet, l'intervalle PP est allongé de 50 ms environ démontrant qu'il s'agit d'une conduction rétrograde et que le timing de survenue de l'oreillette dépend de celui du ventricule stimulé; cet intervalle PP aurait été inchangé en présence d'une tachycardie atriale, le diagnostic différentiel dans ce cadre; le dispositif applique une période réfractaire atriale post-ventriculaire de 500 ms sur le cycle suivant; l'activité atriale rétrograde tombe dans cette période réfractaire, est marquée p et ne génère pas de délai AV ce qui interrompt la tachycardie et confirme le diagnostic de TRE; 

Commentaires

Nous sommes face à un cas très particulier d’interaction entre le mode AAISafeR et la mise en route de l’algorithme anti-TRE, en raison de la survenue d’une salve ventriculaire avec conduction rétrograde ! C’est l’un des rares cas où l’on peut analyser le fonctionnement de l’algorithme anti-TRE, car les TRE sont comptées mais ne créent pas de mémorisation d’épisode. C’est la commutation de mode ADI/DDD qui, ici, crée les conditions d’une TRE.

La tachycardie ventriculaire est lente et s’apparente à un rythme idio-ventriculaire accéléré. Les cycles ventriculaires sont suivis d’un événement atrial qui est une conduction rétrograde. En effet, les variations des intervalles RR s’accompagnent des mêmes variations des intervalles PP avec un délai RP toujours identique. Le rythme des oreillettes est dépendant de celui des ventricules. La tachycardie est suffisamment lente pour que le stimulateur interprète le rythme comme sinusal avec PR long. Ce pseudo PR long a une durée qui dépasse la valeur programmée du PR max dans les critères de BAV I du mode AAISafeR, de sorte qu’après 6 cycles avec « PR » long au-delà de la valeur du PR max programmé, le stimulateur commute du mode ADI au mode DDD. La synchronisation AV s’effectue alors sur la conduction rétrograde qui suit chaque stimulation ventriculaire. La fréquence de la TRE qui, habituellement, est égal à 60000/DAV+temps de conduction rétrograde, se cale sur la fréquence maximale programmée, soit 130 bpm ce qui équivaut à un cycle de 460 ms. Une fois le phénomène stabilisé, on constate que le délai « PR » est de 250 ms, ce qui signifie que le temps de conduction rétrograde est égal à 460-250 = 210 ms. Le DAV est plus long que la valeur programmée, car il a été allongé pour que la fréquence de stimulation ventriculaire ne viole pas la fréquence maximale de 130 bpm. Après la commutation en mode DDD, les 8 premiers cycles de stimulation ventriculaire suivent une détection atriale, le délai VP est inférieur à 470 ms, et il est stable (moins de 30 ms). Dès lors le système suspecte une TRE, et pour le confirmer, le DAV est allongé de 50 ms sur le 9ème cycle (c’est la modulation du DAV), d’où un intervalle AV noté à 296 ms. Le délai RP qui suit reste de 210 ms puisque P est un signal atrial de conduction rétrograde lié à la stimulation ventriculaire, ce qui confirme la TRE. Après le cycle ventriculaire suivant, une période réfractaire atriale post-ventriculaire de 500 ms est appliquée, ce qui couvre le signal atrial rétrograde. Aucun DAV n’est déclenché, ni aucune stimulation ventriculaire et la TRE s’arrête. L’épisode implémente le compteur de TRE affiché dans l’écran Résumé à l’interrogation et dans les statistiques.

Une TRE est déclenchée par une dissociation atrio-ventriculaire qui autorise une conduction rétrograde stable. Les causes de dissociation AV sont connues du stimulateur et des contremesures sont appliquées qui empêchent le déclenchement de la TRE : l’extrasystolie ventriculaire déclenche une « RetroP watch » de 500 ms, une PRAPV post-extasystolique qui couvre le signal de conduction rétrograde, et l’extrasystolie atriale qui tombe dans la PRAPA et ne déclenche pas de DAV. En dehors de ces deux cas,une TRE va débuter et l’algorithme de TRE devra l’arrêter : le DAV trop long qui laisse aux voies de conduction AV le temps de se repolariser quand apparait la stimulation ventriculaire (c’est la cause la plus fréquente), le défaut de stimulation atriale, le défaut de détection atriale, des interférences détectées par la chaine atriale. Dans ces cas, la stimulation ventriculaire va engendrer la conduction atriale rétrograde sur laquelle le stimulateur va se synchroniser et provoquer la TRE.

La fréquence de la TRE dépend de la somme DAV+temps de conduction rétrograde, et du cycle minimum de stimulation ventriculaire qui correspond à la fréquence maximale (60000/fréquence maximale en bpm). Si DAV+conduction rétrograde > Période minimale de stimulation, la fréquence de la TRE est inférieure à la fréquence maximale programmée. Si DAV+conduction rétrograde < Période minimale de stimulation, la fréquence de la TRE est supérieure à la fréquence maximale programmée. Les stimulateurs Microport ne gèrent donc pas seulement les TRE à la fréquence maximale programmée, mais aussi celles qui sont au-dessous.

Concernant le diagnostic de TRE, la modulation du DAV de 50 ms est destinée à décaler le moment de déclenchement de la stimulation ventriculaire. Si le rythme est sinusal, la modulation de DAV n’aura pas d’influence sur le moment de survenue du signal sinusal, et donc le délai RP qui suit sera plus court que les RP des 6 cycles précédents : il ne s’agit pas dune TRE. S’il s’agit d’une TRE, le signal atrial sera décalé d’autant. Une seule modulation est appliquée si le temps de conduction est retrouvé stable à 15 ms près. Si ce temps est entre 15 et 30 ms près, une seconde modulation est appliquée de 65ms de confirmation. Après arrêt de la TRE, et sur le cycle suivant, le DAV appliqué est de 31 ms (plus extension si l’oreillette est stimulée), si l’onde P rétrograde bloquée est tombée dans la DARA.

Message à retenir

L’algorithme de détection et d'interruption des TRE ne peut pas être déprogrammé. Si l’option anti-TRE est programmée sur « Reduct », le dispositif diagnostique et interrompt les TRE. Si l’option anti-TRE est programmée sur « Reprog » le dispositif diagnostique et interrompt les TRE. De plus, il raccourcit automatiquement de 15 ms les délais AV de repos et d’effort (limite à 125 ms pour le délai AV de repos et à 80 ms pour le délai AV d’effort) si plus de 10 TRE par jour sont détectées pour réduire le risque de survenue d'une nouvelle TRE (favorisée par les délais AV longs).

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