Induction d'une FV en fin d'implantation

Tracé
N° 7
Constructeur Boston Scientific Prothèse S.ICD Chapitre S.ICD
Patient

Homme de 32 ans ayant présenté une mort subite récupérée; implantation d'un défibrillateur sous-cutané A209 Emblem; programmation pour la procédure d'induction: Thérapies On, 2 zones (une zone de choc conditionnel à 200 bpm et une zone de choc à 230 bpm), stimulation post-choc sur Off; gain sur 2X, vecteur secondaire. 

Tracé
  1. rythme sinusal;
  2. burst 50 Hz délivré pendant 6 secondes environ;
  3. blanking d'une durée de 1600 ms pour éviter une surdétection en rapport avec la saturation des amplificateurs; à la suite de ce blanking, la détection redémarre avec une valeur de sensibilité adaptative de 0.3 mV;
  4. induction d'une FV (arythmie rapide, polymorphe, anarchique);
  5. les 4 premiers cycles détectés sont classés S (classification basée sur la moyenne des 4 cycles certifiés précédents); il existe toujours un délai avant qu'un cycle ne soit classé T;
  6. premier cycle classé T, la moyenne des 4 intervalles précédents correspondant à une des 2 zones de tachycardie; le marqueur T est le même pour la zone de choc conditionnel et la zone de choc;
  7. détection correcte de l'arythmie avec cycles consécutifs classés T;
  8. le compteur 18/24 est rempli ainsi que le critère de persistance; les 2 derniers intervalles sont rapides; début de la charge des condensateurs;
  9. poursuite de l'arythmie pendant la charge;
  10. confirmation de l'arythmie en fin de charge;
  11. choc délivré (65 Joules);
  12. blanking post-choc de 1600 ms; à la suite de ce blanking, la détection redémarre avec une valeur de sensibilité adaptative de 0.5 mV;
  13. choc efficace et retour du rythme sinusal correctement détecté par le dispositif.
Commentaires

Les résultats de l'étude Simple ont posé la question de l'intérêt d'une induction systématique d'une FV en fin d'implantation d'un défibrillateur endocavitaire. A l'opposé, il n'existe pas de données fiables permettant aujourd'hui de sursoir à la réalisation du test de défibrillation chez un patient implanté d'un défibrillateur sous-cutané. Ce test permet comme chez ce patient de valider la qualité de la détection avec le vecteur sélectionné, préalable indispensable au bon fonctionnement du dispositif, ainsi que l'efficacité de la défibrillation avec généralement une marge de 15 Joules par rapport aux capacités maximales du dispositif.

En pratique, la procédure d'induction se décompose en différentes étapes:

- interroger le dispositif puis programmer le mode Traitement sur ON;

- sélectionner le bouton Test pour configurer le test d'induction;

- pendant la procédure d'induction, une multitude de programmation des zones de détection peut être proposée; il existe toutefois 2 programmations que l'on peut qualifier de "standard"; programmation 1: une seule zone de choc à 170 bpm pour coller à la programmation de l'étude IDE; la limite de cette programmation réside dans le fait que le dispositif est rendu plus sensible pendant l'induction par rapport à la programmation au long cours qui sera ensuite choisie (le plus souvent, programmation d'une zone de choc conditionnel); programmation 2: une zone de choc conditionnel à 200 bpm et une zone de choc à 230 bpm soit la même programmation que celle dont bénéficiera ensuite le patient au long cours; cette seconde option est aujourd'hui privilégiée pour une majorité de patients;   

- pendant la procédure d'induction, il est possible de sélectionner la polarité du premier choc: 2 options, Standard (STD) et Inversée (REV) et de programmer l'amplitude du premier choc (entre 10 et 80 Joules); une marge de sécurité de 15 Joules est généralement recommandée par rapport aux capacités maximales du dispositif ce qui explique le choix habituel d'une amplitude du premier choc de 65 Joules;

- sélectionner le bouton Continuer pour afficher l'écran Test d'Induction suivant;

- sélectionner le bouton Maintenir appuyé pour débuter l'induction puis le maintenir enfoncé pendant la durée souhaitée; le dispositif délivre un courant alternatif de 200 mA à 50 Hz pendant une durée maximale de 10 secondes (courant délivré tant que le bouton Maintenir est appuyé dans la limite de ces 10 secondes);

- quand le bouton Maintenir est relâché, le programmateur affiche le tracé du patient après une durée de blanking de 1600 ms;

- quand le défibrillateur détecte l'arythmie et charge les condensateurs, un avertissement sonore indique que le dispositif va délivrer un choc;

- la phase de redétection débute après le premier choc; si ce choc s'avère inefficace, un second choc à énergie maximale (80 Joules) peut être délivré par le dispositif;

- si la détection est incorrecte, le compteur 18/24 n'est pas rempli; un choc électrique manuel d'urgence peut être délivré à partir du programmateur après le temps de charge.

 

En alternative à l'induction classique, il est possible de mesurer une impédance de choc en délivrant un choc synchrone. Cela permet d'obtenir une mesure réelle d'impédance sur un choc à haute amplitude (programmable entre 10 et 80 Joules) sans induire d'arythmie ventriculaire.