Détection ventriculaire à l’effort
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse CRT
Chapitre Optimisation des délais AV et délais VV
N° 12
Patient
Homme de 64 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Autogen dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée primitive avec bloc de branche indifférencié; interrogation du boitier et mise en évidence d’épisodes diagnostiqués TV-1.
Tracé
- rythme sinusal rapide supérieur à la fréquence maximale synchrone programmée; conduction ventriculaire spontanée;
- accélération du rythme et ventricule détecté dans la zone de TV-1;
- stabilisation du rythme dans la zone de TV-1; analyse de la morphologie qui retrouve une similitude importante par rapport à la référence (entre 96 et 98%);
- diagnostic après 8 cycles classés TV-1;
- fin de la durée.
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Ce tracé correspond à un épisode de tachycardie sinusale enregistré dans les mémoires du défibrillateur car la fréquence ventriculaire atteint la première zone de TV programmée. Ce patient présente
Quand à l’acmé de l'effort, la fréquence cardiaque dépasse la fréquence maximale synchrone, aucune stimulation ventriculaire synchronisée à l'activité atriale n’est alors possible, le délai AV s’allonge progressivement puis la conduction spontanée réapparait avec perte de la stimulation biventriculaire. Ce type d’épisode est rarement symptomatique même si une perte de la stimulation biventriculaire est observée car il n'est pas associé avec une chute brutale de la fréquence cardiaque. Une reprogrammation doit toutefois être proposée avec augmentation de la fréquence maximale de suivi et validation par la réalisation d’une nouvelle épreuve d’effort qui permet de confirmer la persistance d’une stimulation et d’une capture biventriculaire au maximum des capacités du patient. Une épreuve d'effort peut être systématiquement proposée chez les patients resynchronisés pour confirmer les prérequis au bon fonctionnement de l’appareil à l’effort: bonne détection atriale chez les patients sans insuffisance chronotrope, asservissement adapté chez les patients avec insuffisance chronotrope, point de 2/1 non atteint à l’effort (raccourcissement délai AV et PRAPV Auto), réglage adéquat de la fréquence cardiaque maximale synchrone et /ou de la fréquence maximale asservie, absence d’arythmie à l’effort (arythmie supra-ventriculaire, nombreuses ESV, arythmie ventriculaire, TRE).
Ce tracé illustre également les difficultés de programmation des zones de détection des arythmies chez les patients resynchronisés. Il n'est pas possible sur les dispositifs de ce constructeur, de programmer un chevauchement entre fréquence de stimulation et fréquence de détection des arythmies (obligation de programmer des zones de détection plus élevées que la fréquence maximale synchrone). Cela rend donc difficile la possibilité de programmer une fréquence maximale synchrone élevée pour assurer une stimulation biventriculaire lors d'un effort important tout en ayant la possibilité de traiter d'éventuelles TV lentes observées chez certains patients avec insuffisance cardiaque.
Chez ce patient, la reprogrammation d'une fréquence maximale de suivi à 150 battements/minute et d'une zone de TV avec thérapies à 170 battements/minute a permis de régler le problème de la perte de stimulation biventriculaire à l'effort avec possibilité de traiter les arythmies cliniques (un seul épisode de TV à 190 battements/minute).