Erreur de discrimination sur un défibrillateur triple chambre
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse CRT
Chapitre Gestion des arythmies
N° 23
Patient
Femme de 60 ans implantée d’un défibrillateur triple chambre Incepta dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique; épisode de TV enregistré dans les mémoires.
Tracé
- probable activité atriale sinusale et rythme ventriculaire rapide dissocié; certains ventricules sont classés comme des extrasystoles (PVC) d'autres comme conduits (VS);
- épisode de TV avec dissociation atrio-ventriculaire évidente;
- erreur de l'analyse de la morphologie avec des pourcentages de corrélation élevés par rapport à la référence (> 94%);
- en dépit de cette erreur dans l'analyse des vecteurs, diagnostic de TV car V>A; pas de thérapies programmées dans cette zone (traitement tachy désactivé);
- poursuite de la tachycardie sans thérapie délivrée.
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Ce tracé illustre certaines difficultés pour discriminer l'origine des arythmies sur un dispositif triple chambre et les limites de l'analyse de la morphologie. Deux approches différentes sont programmables pour les défibrillateurs de cette compagnie: une analyse centrée sur des paramètres de stabilité et de début brutal et une analyse centrée sur une évaluation de la morphologie des ventriculogrammes. Cette dernière option permet de combiner différents paramètres en fonction de la présence d'une sonde auriculaire et de son bon fonctionnement: seuil de fréquence Fib A, Fréq. V > Fréq. A, stabilité et corrélation des Vecteurs. Cette association n'est disponible que pour la détection initiale. Si le paramètre Fréq. V > Fréq. A est programmée sur Marche et est Vrai, il a la priorité sur tous les autres discriminants comme dans cet exemple ce qui explique ici le diagnostic de TV en dépit d'une erreur d'analyse de la corrélation des vecteurs.
Pour l'analyse de la morphologie, établir l'aspect de référence avec lequel seront comparés les ventriculogrammes durant la tachycardie constitue l'étape essentielle. Il existe deux méthodes d’acquisition automatique par l’appareil d’un modèle de référence: passive et active. Pour la méthode passive, le dispositif recherche toutes les 2 heures l’existence de ventricules spontanés pour recueillir le modèle de référence sans modifier les paramètres de programmation. Chez cette patiente, la méthode passive a été utilisée. A l’opposé pour la méthode active, la recherche de ventricules spontanés se fait toutes les 28 heures avec modification temporaire des paramètres de stimulation (mode de stimulation favorisant l’émergence de ventricules spontanés, baisse de la fréquence cardiaque, allongement du délai AV). La méthode active doit être privilégiée chez les patients présentant un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire (chez les patients totalement dépendants, aucune discrimination ne doit être programmée) ce qui est le cas chez une majorité des patients resynchronisés. Il est également possible avec le programmateur de recueillir en temps réel un modèle de référence.
Dans cet exemple, il parait évident que l'acquisition automatique a été réalisée sur des ventriculogrammes en tachycardie ce qui explique l'erreur d'analyse.