Sous-détection atriale à l’effort
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse CRT
Chapitre Réglage à l'effort
N° 14
Patient
Homme de 64 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Consulta CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc auriculo-ventriculaire complet; persistance d’une dyspnée d’effort.
Tracé
Epreuve d’effort réalisée durant la consultation (flexions répétées) avec la tête de télémétrie appliquée; programmation d’une détection atriale à 0.8 mV modifiée récemment dans le cadre de la mise en évidence d’une écoute croisée ventriculo-atriale; test de détection au repos: mesure de l’onde P à 1.2 mV; la première ligne correspond à une dérivation électrocardiographique avec les marqueurs superposés, la seconde à l’EGM bipolaire VD, la troisième à l’EGM atrial et la quatrième à l’EGM spire VD/distal VG;
- fonctionnement correct avec séquence répétées AS-BV (raccourcissement délai AV à l’effort: délai AV adaptable); on peut voir des variations importantes de l’amplitude du signal auriculaire suivant probablement le cycle respiratoire;
- au maximum de l’effort (un peu moins d’une minute après le tracé précédent), persistance de la variation d’amplitude du signal auriculaire; première onde P non détectée;
- détection correcte de l'onde P sur ce battement et cycle AS-BV; aspect de pseudo-2/1: une onde P sur 2 n’est pas détectée; chute brutale de la fréquence cardiaque expliquant la survenue des symptômes;
- nouvelle sous-détection prolongée avec stimulation atriale à la fréquence minimale (pas d’asservissement programmé, mode DDD);
- reprise momentanée de la détection ventriculaire (cycles respiratoires);
- persistance de l’alternance entre signal atrial détecté et signal atrial non détecté avec stimulation atriale.
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L'effort et l'augmentation des mouvements respiratoires peuvent être associés avec une altération intermittente de la détection atriale. Une sous-détection atriale à l'effort peut conduire à un aspect parfois proche de celui observé lors d'un bloc 2/1. Les marqueurs permettent de faire le diagnostic différentiel avec absence de cycles répétitifs AS-BV-AR évocateurs du bloc 2/1.
Ce tracé illustre l’importance du bon fonctionnement de la sonde atriale pour une resynchronisation optimale. L’analyse de l’EGM atrial permet de mettre en évidence une grande variabilité de l’amplitude des signaux atriaux en fonction du rythme respiratoire conduisant à une sous-détection atriale intermittente. Chez un patient avec conduction auriculo-ventriculaire préservée, une sous-détection atriale à l’effort est associée avec une réapparition de ventricules spontanés sans chute brutale de la fréquence et donc sans symptomatologie invalidante. A l’inverse, chez un patient en bloc auriculo-ventriculaire complet (comme sur ce tracé), la sous-détection atriale entraine une chute brutale de fréquence très souvent symptomatique. La sous-détection atriale est beaucoup plus fréquente qu’un fonctionnement 2/1, qu’une surdétection ventriculaire ou qu'une perte de capture des 2 sondes qui constituent les autres causes de chute de fréquence brutale à l’effort et doit donc être recherchée en priorité dans ce cadre. En plus de l’absence de suivi correct des ondes P à l’effort, une sous-détection atriale peut avoir un effet pro-arythmogène si une stimulation atriale survient en période vulnérable atriale avec un risque d’induction d’une arythmie atriale.