Algorithme Rythmiq et périodes réfractaires ventriculaires post-stimulation atriale
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse PM
Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
N° 7
Patient
Homme de 90 ans implanté d'un stimulateur Ingenio; algorithme Rythmiq sur marche; évènement Rythmiq (commutation) enregistré dans les mémoires.
Tracé
- stimulation atriale asservie (AP-Sr) et détection ventriculaire;
- extrasystole ventriculaire tardive détectée dans la fenêtre de bruit post-stimulation atriale;
- l'extrasystole ventriculaire n'est pas comptabilisée car dans la fenêtre de bruit et stimulation ventriculaire VVI de secours à 50 bpm (fréquence minimale programmée de 65 bpm); l'intervalle d'échappement est calculé par rapport au ventricule précédant l'extrasystole;
- cycle spontané considéré comme lent;
- extrasystole ventriculaire tardive tombant dans le blanking ventriculaire suivant une stimulation atriale et donc non détectée;
- stimulation ventriculaire VVI de secours à 50 bpm (fréquence minimale programmée de 65 bpm); l'intervalle d'échappement est calculé par rapport au ventricule précédant l'extrasystole; commutation en mode DDD.
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Le mode Rythmiq se définit par une stimulation AAI avec une stimulation VVI de secours en parallèle, les canaux atriaux et ventriculaires étant en théorie indépendants et fonctionnant sans interaction. Ce n'est pas tout à fait le cas comme illustré sur ce tracé. En effet, une protection contre l'écoute croisée atrio-ventriculaire est indispensable pour éviter la détection du stimulus atrial par le canal ventriculaire qui serait quasi-systématique, l'amplitude de stimulation délivrée étant de l'ordre de 1 à plusieurs Volts, l'échelle de détection étant de quelques millivolts (rapport de 1 pour 1000). Même si le stimulateur fonctionne en mode ADI/VVI de secours, il existe donc un blanking ventriculaire post-stimulation atriale suivie d'une fenêtre de bruit pour éviter la survenue d'une asystolie chez un patient présentant un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique et une écoute croisée. Ce tracé montre une commutation inappropriée à la suite de la survenue d'extrasystoles ventriculaires tardives tombant dans le blanking ou dans la fenêtre de bruit. Dans le premier cas, l'extrasystole n'est pas vue par le dispositif (absence de marqueur ventriculaire) alors que dans le second l'extrasystole est détectée avec un marqueur VS entre crochets. Quand un signal ventriculaire est détecté dans la fenêtre de bruit post-stimulation atriale, le fonctionnement diffère de celui observé lors d'un fonctionnement en mode DDD (stimulation en fin de fenêtre de bruit). En mode Rythmiq, le dispositif affiche un marqueur VS entre crochets mais, dans le doute et dans la crainte d'une écoute croisée, le cycle ventriculaire n'est pas intégré dans l'analyse. Aucune stimulation n'est délivrée en fin de délai AV. En revanche, comme observé dans ce tracé, une stimulation ventriculaire est délivrée à la fréquence correspondant à la fréquence minimale moins 15 bpm (pas d'inhibition de la stimulation par une détection dans la fenêtre de bruit). Cela explique donc la survenue de commutations vers le mode DDD chez des patients présentant des extrasystoles ventriculaires tardives tombant dans le blanking ou dans la fenêtre de bruit post-stimulation atriale.