Induction et échec de défibrillation

Ces tracés montrent les différents cas de figure d'échec de défibrillation pouvant être observés lors de l'induction d'une FV en fin de procédure d'implantation:

1. pour le premier patient, 2 chocs électriques s'avèrent inefficaces; en revanche, après repositionnement du boitier dans une loge plus postérieure, l'arythmie est réduite par un premier choc à 65 Joules;
2. pour le second patient, les 2 premiers chocs sont également inefficaces; après repositionnement du boitier dans une loge plus postérieure et réenfouissement de l'extrémité de la sonde qui était un peu superficielle, le premier choc reste inefficace; devant l'impossibilité de défibriller efficacement ce patient en dépit des modifications apportées, le dispositif a du être explanté avec implantation d'un défibrillateur endocavitaire;
3. pour le troisième patient, le premier choc à 65 Joules (polarité Standard) s'avère inefficace, le second à 80 Joules (polarité Inversée) permet la réduction de l'arythmie; une nouvelle procédure d'induction a été réalisée avec une inversion de la polarité du choc (polarité Inversée), le premier choc à 65 Joules étant efficace; il a été décidé de ne pas modifier le positionnement du boitier ou de la sonde, leur positionnement fluoroscopique semblant adapté.

Le seuil de défibrillation est en moyenne plus élevé pour un défibrillateur sous-cutané que pour un défibrillateur endocavitaire (de l'ordre de 35-37 Joules versus 10-12 Joules). Même si l'énergie requise est plus élevée, la marge de sécurité semble légèrement supérieure, les capacités du dispositif étant plus importantes (80 Joules versus 30 à 40 Joules). Une revue de la littérature montre que lors d'un test d'induction, un premier choc à 65 Joules est efficace dans 90% des cas environ; ce pourcentage augmente à 96-98 % après inversion de la polarité du choc ou augmentation de l'amplitude aux capacités maximales (80 Joules).

Quand un choc s'avère inefficace durant une procédure d'induction, il est nécessaire d'analyser l'impédance du choc délivré et de vérifier la position de la sonde et du boitier.

Si l'impédance de choc est élevée (> 125 Ohms), cela peut traduire le fait que la sonde a été tunnelisée de façon trop superficielle le long du sternum, le coïl n'étant pas au contact du fascia mais dans la graisse sous-cutanée ou que le boitier a été positionné dans la couche graisseuse (risque chez un patient obèse). La sonde peut alors être ré-enfouie plus profondément. Positionner le boitier dans une loge intermusculaire permet d'éviter le problème d'un boitier situé dans la graisse qui altère la conduction de l'énergie délivrée.

Si l'impédance de choc est normale, un contrôle fluoroscopique permet de vérifier que la sonde n'est pas trop latérale sur la gauche ou sur la droite et que le boitier n'est pas positionnée dans une loge trop antérieure ou trop postérieure. Le vecteur de défibrillation constitué par le coïl et le boitier doit couvrir la majorité de la masse myocardique ventriculaire.

Pour optimiser l'efficacité de la défibrillation, les possibilités de reprogrammation sont limitées. Pendant l'induction, l'amplitude du premier choc peut être modifiée ce qui n'est pas le cas ensuite. En effet, pour un même épisode, 5 chocs à amplitude maximale fixe de 80 Joules peuvent être délivrés. La forme d'onde de choc est biphasique et présente une inclinaison fixe de 50 % (tilt fixe 50% pour les 2 phases non modifiable). La polarité du choc peut être sélectionnée au moment de l'induction avec 2 options: Standard (choc dît anodique, le coïl étant l'anode pour la première phase) ou Inversée. La polarité du dernier choc efficace est ensuite mémorisée en tant que polarité de départ pour les futurs épisodes. Si un premier choc ne parvient pas à convertir l'arythmie et que d'autres chocs sont nécessaires, la polarité de chaque choc est successivement inversée.

Chez moins de 1% des patients, en dépit d'une reprogrammation de la polarité et de l'amplitude du choc et d'une optimisation du vecteur de défibrillation (modification de la position du boitier et/ou de la sonde), les chocs électriques ne permettent pas de réduire l'épisode de FV. L'explantation du dispositif doit alors être proposée.