Chapitre 1 · Compteurs · Cas 10
Nouvelles recommandations et tachycardie non soutenue
Patient et épisode
Patient
- homme implanté d’un défibrillateur simple chambre Ellipse présentant de multiples TV non soutenues et non syncopales
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous
- rythme sinusal
- démarrage d’une tachycardie monomorphe à début brutal, régulière avec modification de la morphologie ; probable TV ; premiers cycles classés (-)
- premier cycle classé T
- après 6 cycles classés T, enregistrement de l’épisode dans les mémoires du dispositif
- réduction spontanée après 24 secondes d’arythmie ; le compteur de TV n’a pas été complété
Données de l'interrogation
Les points à retenir
- ce patient avait été implanté en prévention secondaire dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique (fraction d’éjection à 35%) avec multiples épisodes de TV non soutenue et quelques épisodes de TV soutenue non syncopale (durée d’un peu plus de 30 secondes) enregistrés avec la télémétrie du service
- ce tracé illustre l’idée principale des nouvelles recommandations internationales portant sur la programmation des défibrillateurs : favoriser au maximum la réduction spontanée des épisodes d’arythmie ventriculaire et ne traiter que les épisodes compromettant la survie du patient ou mal supportés sur le plan hémodynamique
- le double objectif de la programmation du défibrillateur chez ce patient est d’éviter les interventions intempestives du défibrillateur sur des tachycardies spontanément résolutives et bien tolérées tout en le protégeant du risque de mort subite
- le traitement des tachycardies non soutenues de ce patient repose essentiellement sur le traitement médical et éventuellement sur une ablation et pas sur la programmation en première intention de séquences de stimulation anti-tachycardique qui pourraient éventuellement être efficaces mais sont associées avec un risque non nul d’accélération en une arythmie potentiellement léthale ; les résultats du traitement médical + procédure d’ablation ont été imparfaits chez ce patient ce qui explique l’enregistrement d’épisodes de TV dans les mémoires du dispositif
- en ce qui concerne la programmation chez ce patient, une première option consisterait à ne pas proposer de zone de thérapie correspondant à cette TV clinique (possibilité de programmer une zone moniteur pour quantifier la charge en arythmie et évaluer la durée des épisodes) ; l’avantage principal est de supprimer le risque d’intervention inutile pour des arythmies qui se réduisent spontanément ; l’inconvénient de cette option est que si un épisode de tachycardie ne se réduit pas spontanément et dure plusieurs heures/jours, la situation hémodynamique peut se dégrader et conduire à un épisode de décompensation cardiaque
- une seconde option serait de programmer une zone de détection/thérapies correspondant à cette tachycardie clinique mais en programmant un nombre d’intervalles suffisamment important pour permettre la réduction spontanée ; les nouvelles recommandations proposent un minimum de 30 cycles ; dans cet exemple, au vu de la durée des épisodes, un nombre beaucoup plus important d’intervalles a été programmé ; l’avantage est que cela a permis la réduction spontanée des épisodes enregistrés tout en laissant la possibilité au dispositif d’intervenir si la réduction spontanée ne survient pas
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — cas cliniques basés sur des tracés par P. Bordachar, M. Strik, A. Thiyagarajah, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté sur un tracé est expliqué dans la liste ci-dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.